危重病人液体复苏治疗

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1、危重病病人的液体复苏治疗危重病病人的液体复苏治疗 开化县中医院2静脉液体复苏是急危重病医学的重静脉液体复苏是急危重病医学的重 要组成部分要组成部分液体复苏的根本目标就是纠正低血容量液体复苏的根本目标就是纠正低血容量, ,增增 加有效循环血量加有效循环血量, ,以保证有效的心输出量和以保证有效的心输出量和 器官的血流灌注。器官的血流灌注。 液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效 方法之一。方法之一。 液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官 功能不全综合征功能不全综合征(MODS),(MODS),甚至死亡。甚至死亡。 开化

2、县中医院3低血容量的评估低血容量的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少低血容量指的是细胞外液容量的减少, ,主要是指有主要是指有 效循环血容量减少。效循环血容量减少。 它分为绝对和相对血容量不足它分为绝对和相对血容量不足, ,前者指细胞外液的前者指细胞外液的 实际丢失量实际丢失量, ,后者指体液分布不均匀所导致的有效后者指体液分布不均匀所导致的有效 循环血量减少。循环血量减少。 低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格 检查、有创和无创的血流动力学指标。检查、有创和无创的血流动力学指标。 开化县中医院41. 1. 病史和体格检查病史和体格检查 病史

3、对于低血容量的诊断是有帮助的病史对于低血容量的诊断是有帮助的, ,但但 其作用甚微。其作用甚微。 低血容量后期表现主要有少尿、心动过速低血容量后期表现主要有少尿、心动过速 和低血压。和低血压。 大多数临床医师将血压、心率和尿量作为大多数临床医师将血压、心率和尿量作为 判断灌注是否充分的证据。判断灌注是否充分的证据。 然而很多病人处于休克代偿状态然而很多病人处于休克代偿状态, ,血流分血流分 配不均而生命体征却正常配不均而生命体征却正常, ,但存在组织灌但存在组织灌 注不足。注不足。 此时此时, ,在血压、心率和尿量均正常时停止在血压、心率和尿量均正常时停止 补液治疗补液治疗, ,病人就可能发生

4、全身性炎症反病人就可能发生全身性炎症反 应综合征应综合征(SIRS)(SIRS)、MODS,MODS,甚至死亡。甚至死亡。 开化县中医院52. 2. 血容量的监测血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测, ,该方该方 法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血 液中。液中。 然而然而, ,在绝大多数紧急治疗实施之前在绝大多数紧急治疗实施之前, ,这些技术并这些技术并 不能迅速、准确提供结果。不能迅速、准确提供结果。 此外此外, ,采用该方法准确评估血容量采用该方法准确评估血容量, ,需要在标志物需要在标

5、志物 分布到血循环外之前就得出结果。分布到血循环外之前就得出结果。 目前目前, ,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方 法法, ,但是但是, ,应用该方法对发生低血容量的病人进行应用该方法对发生低血容量的病人进行 血容量检测还很不成熟血容量检测还很不成熟, ,尚不能应用于临床。尚不能应用于临床。 开化县中医院6中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)是接近右心房处上、下是接近右心房处上、下 腔静脉的压力腔静脉的压力, ,可反映右房压力及右心功可反映右房压力及右心功 能。能。CVPCVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压比血压、心率、尿量和组织内氧分压 (P

6、tcO2)(PtcO2)能提供更多的血容量信息。能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌 收缩力等因素的影响收缩力等因素的影响, ,这些因素在病理状这些因素在病理状 态下足以影响对容量的准确判断态下足以影响对容量的准确判断. .CVPCVP作用主要是被用来评价右心接受容量作用主要是被用来评价右心接受容量 负荷的潜力。负荷的潜力。 3. 3. 中心静脉压中心静脉压 开化县中医院74. 肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反 映左心功能的指标是循环监测中最重要 的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心 房压力

7、(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、 CO ,结合血压、心率等还可计算出左、 右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻 力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量 (SV)等有用的循环生理参数。 开化县中医院8用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进 一步反映左室前负荷是基于两个基本前 提:从肺动脉到左心室间无阻塞因素存 在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统 ;心脏有足够的舒张期,以使该期串联系 统内的液体呈相对的“非流动”状态而取 得各点压力平衡。 开化县中医院9CO作为低血容量休克病人生存的标志可 能是有益的,而对感染性休克并非如此,没 有更多的数据证实它可以作为休克复苏 终

8、点的标志。 开化县中医院105. 组织灌注的测定 如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代 谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在 还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明 所有的组织均有足够的灌注。研究支持 将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之 一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都 与病人的生存率有关。 开化县中医院11发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早 、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测 量局部灌注情况的理想部位。对灌注是 否充分的最终评价是细胞水平的组织氧 合情况,组织氧合水平是一项非常有前途 的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有 吸引力。 开化县中医院12液体复苏液体复苏 1. 1. 液

9、体的种类与特点液体的种类与特点 晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳 酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合 成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血 浆和各种血液制品;人工胶体主要包括 明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。 开化县中医院13晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各 不相同。不相同。 晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉, ,使用方便使用方便, ,较少出较少出 现免疫变态反应现免疫变态反应, , 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿, ,同时同时 还引起疼痛和复视等不良反应。还引起疼痛和复视等不良反应。 胶体液的优点

10、是可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢复COCO和氧供和氧供, ,改改 善微循环灌注善微循环灌注, ,致肺水肿和全身水肿的发生率致肺水肿和全身水肿的发生率 很低很低; ;致恶心、呕吐的发生率也较低致恶心、呕吐的发生率也较低; ; 缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵, ,易导致凝血功能障碍和变态易导致凝血功能障碍和变态 反应发生及肾功能损害等。反应发生及肾功能损害等。 开化县中医院14这个问题已经争论了30余年。所有学者都赞同纠 正低血容量的根本是液体复苏,但对使用哪种溶液 仍存在分歧。 在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比 晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床 研究未能证实,对于创伤、烧

11、伤或术后病人,胶体溶 液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。 2. 关于液体复苏时应用胶体和晶体液的争议 开化县中医院15Berand在老年人休克治疗中发现,晶体液组 肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在实验 性失血性休克治疗调查中发现,晶体不能有 效恢复微循环灌注,而胶体液可以。 也有研究者发现,在失血性休克时,应用 大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理 由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透 压同时下降,此时,肺水肿发生与否取决于静 水压。 开化县中医院16最近, 一项对19项随机对照临床研究、共 1315例病人的荟萃分析提示,应用胶体补充 容量,使病人的死亡绝对风险增加4%。但是, 该结果

12、也受到诸多质疑。有研究表明,液体 复苏可以导致细胞损伤,包括像林格液等低 渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,而 上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很 少发生的。 开化县中医院173. 3. 快速补液的选择快速补液的选择 液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进 行行, ,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要 。 对于严重失血病人对于严重失血病人, ,给予输血治疗是要恢复其携氧给予输血治疗是要恢复其携氧 功能功能; ;对于低血容量病人对于低血容量病人, ,给予快速补液是为恢复给予快速补液是为恢复 足够的血

13、容量足够的血容量, ,而不是恢复携氧功能。因此而不是恢复携氧功能。因此, ,在低血在低血 容量的早期容量的早期, ,胶体和晶体溶液均可作为主要选择胶体和晶体溶液均可作为主要选择, ,一一 线用药可选林格液。线用药可选林格液。 开化县中医院18生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血 症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使 血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降, ,易发易发 生组织和肺水肿。因此生组织和肺水肿。因此, ,单独输注晶体液是单独输注晶体液是 不够的。不够的。 而胶体液的优点是较小的容

14、量既可快速恢复而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复 COCO和氧供和氧供, ,改善微循环灌注。因此改善微循环灌注。因此, ,在失血性在失血性 休克、大手术和创伤抢救的早期休克、大手术和创伤抢救的早期, ,晶体液对晶体液对 于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的 。但在后续液体复苏中。但在后续液体复苏中, ,应该使用胶体液应该使用胶体液, ,以以 减轻重要脏器的水肿减轻重要脏器的水肿, ,如心脏、肺和脑等。如心脏、肺和脑等。 开化县中医院194. 4. 白蛋白问题白蛋白问题 白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血

15、管内和 组织间液体交换的重要因素组织间液体交换的重要因素, ,白蛋白可产生人体约白蛋白可产生人体约 70%70%的胶体渗透压的胶体渗透压, ,因此因此, ,它对维持血容量很重要。它对维持血容量很重要。 最近最近,Cochrane,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明协作组的大样本回顾性分析表明, ,白白 蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。FinferFinfer在危在危 重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液 体复苏的疗效体复苏的疗效, ,在在2828天内天内, ,并未发现两组的死亡率有并未发现两组的死

16、亡率有 明显区别。明显区别。 开化县中医院205. 5. 输血问题输血问题 危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要, ,因为其贫因为其贫 血的发生率比一般病人高血的发生率比一般病人高, ,诊断性失血也较诊断性失血也较 多。对危重病病人的输血应持慎重态度多。对危重病病人的输血应持慎重态度, ,尽尽 量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血 。对危重病病人进行容量复苏时。对危重病病人进行容量复苏时, ,要树立容要树立容 量第一的观点量第一的观点, ,同时注意晶体液与胶体液的同时注意晶体液与胶体液的 比例。比例。 输血原则为输血原则为:限制性输血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好 ,输红细胞比输全血