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1、血管通路的使用及维护首都医科大学附属复兴医院 刘群n暂时性血管通路 n 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 中心静脉插管半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管n永久性血管通路 自体动静脉内瘘n移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（ PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长 ，容易获得等优点。血管通路的分类n自体动静脉内瘘为第一选择n其次为合成物动静脉内瘘n带袖套的中心静脉插管三种插管方式的比较 股静脉 锁锁骨下静脉 颈颈内静脉技术难术难 度易难难 中等使用时间时间2周延长长 延长长患者活动动受限不受限 不受限 并发发症少且轻轻严严重、血气 胸、狭窄较轻较轻感染率高低低血流
2、量低较较高 高n优点n插管后即可使用，较易实施n部位n颈内静脉 n锁骨下静脉n股静脉中心静脉插管半永久性血管通路n部 位：同无袖套中心静脉插管， 首选右侧颈内静脉。n适应症： n等待永久性血管通路成熟。 n需血透，但无法行内瘘手术者。 n大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性 肾衰，短期内肾移植等。n感染 n导管功能不良n血栓形成n导管位置不良n导管脱出n出血插管的并发症n感染 n出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼 痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部 使用抗生素。n隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓 性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。插管的并发症n感染n全身感染： 发热、寒战。留血培
3、养。肝 素抗生素封管；静脉用抗生素，3672小时 ，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感 染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新 的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培 养阴性48小时后，方可进行。插管的并发症n功能不良n血栓形成 n处理n溶栓 n换管n预防：肝素封管剂量准确，定期 溶栓。插管的并发症溶栓方案n方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尽量吸出导管内肝素，用3ml或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000u/ml,共1ml进入堵塞的导管，每10分钟注射生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端，抽吸导管，可重复操作n方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注 3-4hn方案三：
4、尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管溶栓方案n导管位置不良 机械性梗阻n处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位插管的并发症n导管脱出n处理少量脱出，严格消毒后复位大量脱出，拔管n预防检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出； 若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管插管的并发症n出血 n早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。n处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝 素透析。插管的并发症n接管技术n封管技术n置管创面的护理n洗澡方法导管的护理n接管技术： 严格执行无菌操作n戴无菌手套，铺无菌治疗巾n安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素 帽一次性使用n接管时，患者头偏向无插管一侧，
5、尽量 少的暴露管腔n各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾 覆盖导管的护理n封管技术：n冲净管腔内残留血液n注满肝素盐水n肝素盐水浓度个体化n拧紧肝素帽n通常4872小时导管的护理n置管创面的护理n观察创口处有无出血、红肿、渗出 和导管滑脱n清除结痂n严格消毒创口周围皮肤及导管n覆盖无菌透气贴膜导管的护理n洗澡方法导管的护理永久性血管通路动静脉内瘘n部位n腕部：桡动脉头静脉（首选）、 桡动脉贵要静脉 、尺动脉贵要静 脉 n鼻咽窝内瘘n肘部：肱动脉头静脉，肱动脉 贵要静脉，肱动脉肘正中静脉n腕部为第一选择，其次是肘部。永久性血管通路动静脉内瘘n吻合方式n端端吻合n侧侧吻合n端侧吻合永久性血管通路动静
6、脉内瘘n内瘘成熟时间n自体动静脉内瘘至少1个月，最好34个月使用n移植物内瘘至少2周，最好36周使用n促进内瘘成熟的措施n能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动 ，如捏橡皮球（用或不用止血带）n阻断主要静脉的侧支永久性血管通路动静脉内瘘n内瘘的并发症n血管狭窄n血栓形成n感染n动脉瘤形成n窃血综合征n手肿胀综合征n充血性心力衰竭内瘘的并发症n血管狭窄 n原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。n表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及 震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血， 拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升 高。n 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分 弹性狭窄可放支架；外科
7、手术修复。n血栓形成 n形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素 有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止 血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低 血压也加速了血栓形成n表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻 合口一过性疼痛n处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管 外科手术搭桥；重新做瘘内瘘的并发症内瘘的并发症n感染n移植物血管感染可用抗生素+外科手术治 疗，切除或部分切除移植物。n自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒 不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏 感，如有脓栓形成，放弃内瘘。内瘘的并发症n动脉瘤形成 n原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘； 内瘘管近心端狭窄。n危害：可使用
8、的血管减少；易形成血栓 ；继发感染以及破裂出血n处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉 瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护，影响 血流时切除。内瘘的并发症n窃血综合征 n原因：动静脉短路，末梢血流量不足n表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木 ，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式 有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管 病变的患者更易发生。n改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症 状改善。 内瘘的并发症n手肿胀综合征 n原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口 过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉 回流受阻，手部水肿。n处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远 端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。内瘘的并发症n充血性
9、心衰 n原因： 一个成熟内瘘的血流量可达400 2000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引 起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见。n一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时 外科手术缩小瘘口。内瘘护理n把握内瘘首次使用时间 n内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提 前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血 管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小 长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点 上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血 管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之 前不要压迫。内瘘护理n有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。 排队式或阶梯式穿刺。n掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血 管通路的穿刺技术 (K
10、/DOQI)n正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带 结合指压法。弹力绷带的使用方法。内瘘护理n防止透析中和透析后低血压。适当控制体 重， 避免因过多脱水而引起低血压 ，透析中 低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意 压迫止血时间和力度 。长期慢性低血压的患者 要注意手部锻炼。n保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受 压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂 ，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意 保暖。内瘘护理n穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿 刺点保持清洁、干燥。n教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应 触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就 医。动静脉血管通路的穿刺技术n清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤n以45度角穿刺血管移植物动静脉内瘘n以25度角穿刺自体血管动静脉内瘘n一旦穿入血管应当：n斜面向上缓慢进针n迅速将针翻转180度，斜面向下缓慢进针n达到需要的深度，将针翻转180度n固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度n拔出穿刺针的角度与穿刺时的角度类似n切记在针没有拔出之前不要压迫
