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1、咳嗽咳嗽主讲人 :杨道文 单 位：中日友好医院定义定义l咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或 脏腑功能失调，内伤及肺， 肺气 不清，失于宣肃所成，临床咳嗽 为主要表现。历史源流历史源流l内经对咳嗽的成因 、症状、病理 转归及治疗作了系统论述(五脏六腑皆令 人咳，非独肺也）l张景岳将咳嗽分为从临床的角度把咳 嗽分为外感与内伤咳嗽两类证候特征证候特征 l肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候 特征。l风寒犯肺，早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清 稀呈泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白l风热犯肺，常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴 ，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数l 燥邪伤肺，则干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌
2、红干少 津，脉数； 痰湿蕴肺，则咳声重浊，胸闷气憋，痰多 色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑l 痰热郁肺，咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数 ；l 肝火犯肺，气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数 ；l 肺阴亏耗，干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数 。 病因病机病因病机咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。咳嗽 的病因一是外感六淫之邪二是脏腑之病气均可引起肺气不清 失于宣肃，迫气上逆而作咳病因病机病因病机l1外邪袭肺 外感六淫，从口鼻或皮毛而入 ，使肺气被束，肺失肃降，河间六书咳 嗽论谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气 ，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时生气不 同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别 。风为
3、六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭 人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟 寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒 者居多。张景岳说：“六气皆令人咳，风寒 为主。” 病因病机病因病机l 2内邪干肺 脏腑功能失于调节，影响及 肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自 病两端。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激 ，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯 肺；或由饮食不当，嗜食烟酒、辛辣助火 之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚 味，致使牌失健运，痰浊内生，上干于肺 ，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。因 肺脏自病者，常由肺系多种疾病迁延不愈 ，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失 常，以致肃降无权，而上逆作咳。 诊断诊断1
4、咳逆有声，或伴咽痒咯痰。 2外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证； 内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长， 咳嗽而伴见脏腑病变。3急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞 增高。4. 听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在 干湿性吸音。 5肺部X统摄片检查正常或肺纹理增粗。6.目前临床诊疗指南分期鉴别诊断鉴别诊断1哮病、喘证 哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以 哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气 促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓 解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、 慢性疾病的一个症状。 鉴别诊断鉴别诊断l 2肺胀 有久患咳、喘、哮
5、等病证不愈 的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满 ，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗 ，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈 。 鉴别诊断鉴别诊断l3肺痨 咳嗽是肺痨的主要症状之一， 其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰 ，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸 部检查常能确定病灶所在。 鉴别诊断鉴别诊断l 4. 肺癌 常以咳嗽或咯血为主要症状， 多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺 激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质， 肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊 。 辨证要点辨证要点l 1辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短， 常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程 长，可伴见它脏见证2辨
6、证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实 正虚。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实 。 治疗原则治疗原则l 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。l 外感咳嗽多为实证，应祛邪利肺，按 病邪性质分风寒、风热、风燥论治。l内伤咳嗽多属邪实正虚，治以祛邪止 咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主 次处理。 治疗原则治疗原则l 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体 出发注意治脾、治肝、治肾等。l外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导 ，使肺气宣扬则咳嗽自止l内伤咳嗽应防宣散伤正，从调护正气着眼 。l咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治 疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的 病因分别
7、处理辨证施治辨证施治外感咳嗽 风热犯肺 风寒袭肺 风燥伤肺 痰湿蕴肺 痰热郁肺肺阴亏耗肝火犯肺内伤咳嗽风寒袭肺风寒袭肺症状：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白， 常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热 ，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散。麻黄、荆芥疏风散寒杏仁 宣肺降气紫菀、白前、百部、陈皮理肺祛痰桔梗、甘草利咽止咳咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳; 咽痒甚者加牛蒡子、蝉退祛风止痒;鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍;挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者加半 夏、厚朴、茯苓燥湿化痰;表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音 嘎，气促似喘，痰粘稠，口渴
8、心烦，或有 身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里 。 风寒袭肺风寒袭肺风热犯肺风热犯肺症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽 痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出， 常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风， 身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳连翘、芦根清热生津风热犯肺风热犯肺咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清 宣肺气，化痰止咳肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热咽痛、声嘶加射干、山豆根清热利咽若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者 加白茅根、生地凉血止血夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热 。 风燥伤肺
9、风燥伤肺l 症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，后鼻 干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或 痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、 微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白 或薄黄，脉浮数或小数。 l 治法：疏风清肺，润燥止咳。 l 方药：桑杏汤。l 方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热l 杏仁、象贝母肃肺止咳l 南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。l若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴l热重者加生石膏、知母清肺泄热l痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。l 另有凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干 咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头 痛无汗，舌首薄白而干等症。用药当以温而不 燥，润而不凉为原则
10、，方取杏苏散加减。药用 苏叶、杏仁、前胡辛以宣散，紫苑、冬花、百 部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆 芥、防风以解表发汗痰湿蕴痰湿蕴肺肺l症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气 憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚 成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳轻。 常伴脘闷，食少，腹胀，大便时溏，舌苔 白腻，脉濡滑。 l 治法：燥湿化痰，理气止咳。 l方药：二陈汤合三子养亲汤。l 方用二陈汤燥湿化痰，理气和中，以三子 养亲汤降气化痰以止咳。l寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷 加干姜、细辛以温肺化痰l脾虚证候明显者加党参、白术以健脾 益气。症情平稳后可取六君子汤加减以 资调理。 痰湿蕴肺痰湿蕴肺肝火犯肺
11、肝火犯肺l 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦， 常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮 条，胸胁胀痛，咳时加剧。症状可随情绪波动 而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦 数。 l治法：清肝泻肺，化痰止咳。 l 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。l 方中用青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮 、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使 泻肺而不伤脾胃。二方相合，使气火下降，肺 气得以清肃，咳逆自平。l火旺者加山栀、丹皮清肝泻火l胸闷气逆加厚朴、旋覆花利气降逆l胸痛配郁金、丝瓜络理气和络l痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁清 热豁痰l火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减 酌加北沙参、百合、麦冬、诃子养阴生
12、津敛肺。 肝火犯肺肝火犯肺痰热郁肺痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质 粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血 痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热， 口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉 滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。 方药：清金化痰汤。黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热茯苓、贝母、栝楼、桔梗、陈皮化痰止咳麦冬养阴润肺以宁咳。l若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味加 鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等 清化痰热l胸满咳逆，痰涌，便秘葶苈子、大黄 泻肺通腑以逐痰l痰热伤津，口干，舌红少津北沙参、 天冬、花粉养阴生津。 痰热郁肺痰热郁肺肺阴亏耗肺阴亏耗症状：干咳，咳声短促，或痰中带
13、血丝，低热，午后 颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。 l 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 l 方药：沙参麦冬汤。l重用北沙参、麦冬甘寒生津，清养肺胃为主药玉竹 助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅l天花粉清肺润燥，养胃生津l生扁豆甘平和中，培土生金l冬桑叶轻清宣透，以散燥热l甘草泻火和中，调和诸药共为佐使l久热久咳，是肺中燥热较甚加地骨皮以泻肺 清热l咳剧加川贝母、甜杏仁、百部润肺止咳l若肺气不敛，咳而气促加五味子、诃子以敛 肺气l低热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以 清虚热l盗汗加糯稻根须、浮小麦以敛汗l咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰l痰中带血加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血思考题思考题l咳嗽的病机是什么?l临床如何辨证论治?l现代医学的鉴别诊断如何进行?l名词解释:风摇钟鸣l如何理解“此皆关于肺、聚于胃”？病案分析病案分析l患者XXX,女性47岁, 外感后出现咳嗽月余 ,口服抗生素无效。 现呛咳阵做，无痰， 遇异味、冷空气加剧 ，口淡不渴，咽痒， 纳可，睡眠差，舌质 淡，苔薄白，脉弦。l患者XX，女性，60 岁。主因呛咳2月余 ，门诊求治。因服用 中西药无效，现呛咳 ，无痰，活动后气短 ，无咯血，声音嘶哑 ，纳可，二便调，舌 质暗有瘀点，苔厚腻 ，脉弦细。素问素问 咳论咳论l此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面 目浮肿、气逆也
