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1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病-诊断及治疗原则重庆医科大学附一院周建中副教授（coronary atherosclerotic heart disease）左冠状动脉左冠状动脉 （前降支）（前降支）（回旋支）（回旋支）正常冠脉供血区域正常冠脉供血区域冠心病(CHD)定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病(coronary atherosclerotic heart disease CHD)亦称缺血性心脏病( ischemic heart disease)CHD: 粥样硬化病变使 冠状动脉管腔狭窄，阻塞冠状循环血流减少心肌缺血、缺O2 导致的心脏病它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（c
2、oronary heart disease） 冠状动脉功能改变（痉挛）冠状动脉可无器质性病变也可引起：心绞痛、心肌梗塞或猝死冠状动脉的其它病变：如梅毒、炎症（风湿、其它）栓塞、结 缔组织的疾病、创伤、先天性畸形亦可使血管 阻塞心脏病但远较冠状A粥样硬化少见CHD流行病学1、动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危害人民健康的常见病2、国外发病率，美国占总死亡数1/2-1/3，占 心脏死亡率50-75%。每年约50余万人死于本病3、本病发生在40岁，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者4、国内本病不如欧美多见，但近年有增多趋势、北方高于南方动脉硬化动脉壁发生非炎症性、退行性、增生性病变，致管壁
3、增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小特点: 病变从血管内膜开始，多种病变并存:局部脂质、复合糖类积聚出血和血栓形成、纤维组织增生中层动脉退变和钙质沉着钙化病理解剖与病理生理1脂质条纹病变2纤维斑块病变3复合病变脂质条纹病变:早期病变、局限于内膜纤维斑块病变：AS 最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）复合病变：纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓动脉硬化：正常动脉钙化纤维化粥样硬化正常血管横截面完全堵塞病变 病人有不稳定心绞痛症状严重狭窄病变 病人有心绞痛症状内膜中膜外膜血栓 50%的狭窄病变 病人一般无临床症状早期脂肪沉积 于血管内膜氧 供 给氧 消 耗氧 供 给氧 消 耗氧 供 给氧 消
4、耗血氧供需平衡血氧供需失衡（运动状态）血氧供需低水平平衡（静息状态）正常心电图正常心电图（心绞痛间歇期）心肌缺血心电图（心绞痛发作）正常冠脉 血流正常冠脉狭窄 血流减少冠脉狭窄 血流减少CHD易患因素 年龄、性别：40岁以上中、老年人男性多见，男：女=2：1血脂：TC，TG，LDL，VLDL， APOB HDL、APOA，是重要的致病因素Tc降低10%，CHD死亡率降低13-14%高血压：与本病密切相关，高血压组较正常血压组，CHD患病率高3-4倍 CHD易患因素 吸烟：CHD发病率和病死率较不吸咽者高2-6倍糖尿病：较无DM发病率高出2倍有DM者冠脉血管病变较严重。超重和肥胖者职业：脑力工作
5、遗传 ：家族史脑力劳动高 血 压高胆固醇家族病史超 重性 别糖尿病年 龄吸 烟饮 酒心脏病危险因素CHD 分型-五种临床类型：一、无症状型冠心病 (Absence of symptoms)亦称隐匿型、 病人无症状 静息或负荷试验后有心肌缺血心电图改变 （ST段压低，T波减低、变平或倒置等） 病理学检查心肌无明显组织形态改变。二、心绞痛型 (angina pectoris AP)：发作性胸骨后疼痛 一时性心肌供血不足引起 病理学检查正常CHD -分型三、心肌梗塞型 (Mycardial infarction MI)：症状重，血管闭塞急性心肌缺血性坏死四、缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失
6、常，长期心肌缺血导致心肌纤维化引起五、猝死型 (sudden death)：原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱、引起严重心律失常所致。血流完全中断血流完全中断 心肌坏死心肌坏死心肌梗塞心电图心绞痛发作心绞痛(angina pectoris) 临床表现一、疼痛:典型疼痛及放射不典型疼痛CHD -猝死型(恶性心律失常)Non-CardiacCardiacArrhythmiaCHFAccidentsCancerDiabetesKidneyetc.MI VT/VFValveCongenitalSurgeryVT/VFBradySVTSystolicDiastolicCADValv
7、eOtherDeath冠心病-诊断心电图检查X线（透视、胸片）检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查心脏超声检查心电图检查ST段下降ST段抬高正常ST段图形心肌缺血心肌坏死正常心肌供血冠脉狭窄冠脉正常或或心肌 缺血间歇期冠脉堵塞心电图或动态心电图 静息时：约半数病人正常发作时：ST段 压低0.1mVT波低平或倒置ST段 抬高：见于变异 型心绞痛运动试验检查心电图负荷试验运动可增加心脏负担、以激发心肌缺血。极量运动：负荷目标达HRmax ( 年龄+100 bpm ）亚极量运动：负荷目标达HRmax的 85-90% 阳性标准：ST段水平型或下斜型压低 0 .1mV(J点后60-80ms)持续2分钟
8、 心脏超声检查X线（透视、胸片）检查同位素检查（201TI 或99mTc-MIBI）: “热点”扫描CHD-放射性核素检查 201TI灌注缺损区冠心病-有创诊断方法冠状动脉造影 （Coronary Angiogram）是冠心病诊断的“金标准”冠脉造影检查冠状动脉造影（ LCA） Arterial Anatomy & ProjectionsLeft Coronary Artery Right Anterior Oblique RAO 30正常冠脉多支病变单支病变冠状动脉狭窄病变CHD-心绞痛(angina pectoris)的诊断1、心绞痛的症状根据典型症状诊断2、心电图：是发现心肌缺血、诊断心
9、绞痛最常用的检查方法3、冠状动脉造影：是冠心病诊断方法中最可靠的“金指标”CHDAMI 的诊断AMI诊断三大块（方面）1、典型的临床表现2、心电图动态变化3、心肌酶谱变化 其中两项符合即可诊断AMI AMI ECG演变及分期心绞痛与心肌梗塞鉴别要点 项目 心绞痛 心肌梗塞疼痛部位 胸骨上、中段 相同 性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈诱因 有 无时限 短、 长15分 数小时-12天 硝酸甘油 显著缓解 无缓解发热 无 有380CWBC 无 有心肌酶谱 无 有ECG 无或暂时性 特征性、动态变化ST-T改变 ST-T改变冠心病的防治A阿司匹林 (Aspirin)抗心绞痛 (Anti-angin
10、a)B B -受体阻滞剂 (BBlocker)血压控制 (BP control)C 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs)戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)D 控制饮食 (Diet Control)控制糖尿病(Diabetes Control)E 教育 (Education，exercise)冠心病-药物治疗硝酸酯制剂硝酸甘油舌下含化: 心肌缺血发作时消心痛 10mg bid-tid单硝酸异山梨醇酯 20mg bid肾上腺素能受体阻滞剂（ 阻滞剂）美托洛尔 12.5mg50mg bid比索洛尔 5mg bid冠心病-介入治疗经皮腔内冠状动脉成形
11、术 (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架术（stent）冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）经皮腔内冠状动脉成形术冠状动脉前降支PTCA术实例支架术支架术（stentstent）冠状动脉内旋磨术冠状动脉内旋磨术斑 块旋磨头指引导丝冠状动脉外科搭桥术-CABG斑块血流 受阻桥堵塞段冠 脉 搭 桥 术主动脉冠状动脉旁路移植术 (CABG) 急性心肌梗塞急性心肌梗塞早期打通血管早期打通血管限制梗塞面积限制梗塞面积抢救濒死心肌抢救濒死心肌时间时间 = = 心肌心肌时间时间 = = 生命生命急性心肌梗塞病人急诊室导管室溶栓药物(UP） 等治疗监护室介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影导管室急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊冠脉造影常 规 通 道绿 色 双双 通 道
