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1、如何处理急诊心律失常急诊心律失常的识别 识别是哪一种心律失常但并非仅仅是心电图的识别急诊心律失常的识别 识别有无血流动力学障碍意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？急诊心律失常的识别 识别是否伴有器质性心脏病？ 识别是否存在心肌缺血或心功能不全？急诊心律失常的识别 识别是否存在诱发因素电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物 ，致长QT的因素等）急性心律失常诊治的特点 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸
2、痛，心衰急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍判断时间短，在某些情况下不需过 分苛求完美的诊断流程治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍 无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断， 可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多急诊心律失常的处理 风险与效益之比 对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理 存在治疗矛盾 急诊处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺
3、碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在 恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌 缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病 处理的策略，决定处理的顺序心律失常本身的处理 终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止心律失常本身的处理 改善血流动力学状态：快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化 ，减
4、慢心室率可使病人情况好转，如快 速房颤、房扑心动过缓的处理有关急诊室性心律失常处理的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 2010AHA心肺复苏指南 2010ESR心肺复苏指南 2010ESC房颤处理指南 2011AHA房颤指南更新 2008胺碘酮应用指南 2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应 章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： 2001年抗心律失常药物治疗建议 2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 获得性长QT间期综合征的防治建议 2010年房颤治疗专家共识急性心动过
5、速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速 窦性心动过速 房性心动过速（包括慢性持续性） AVNRT AVRT PJRT (包括伴差传和束支传导阻滞）窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般由原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果室上性心动过速 迷走神经刺激 药物：腺苷：可以终止某些心律失常（ AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速）可 明确诊断。
6、 非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰 -阻滞剂剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能 用于预预激和心衰。 普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛 其他抗心律失常药：效果不好，副作用大 食管心房调搏窄QRS心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动
7、过速 室颤和无脉搏室速 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传， 伴束支阻滞） 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差 传，伴束支阻滞）血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止， 7天）永久性房颤2房颤的“3P”分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间1年房颤长期处理：自然进程和处理ESC房颤指南处理流程急性的室率和节律的控制急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略 1.考虑恢复患
8、者的窦性节律（对于症状比较严重 的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急诊房颤的血栓栓塞预防 预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到 急诊处理的日程考虑复律时使用有可能复律的抗心律失常药控制 室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF）1分 高血压（Hypertension）1分 年龄 75 岁（ Age）1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分28ScoreStroke rate 01.9 (1.2 -3.0) 12.8 (2.0-3.8) 24.0 (3
9、.1-5.1) 35.9 (4.6-7.3) 48.5 (6.3 -11.1) 512.5 (8.2-17.5) 618.2 (10.5-17.4)高危中危低危Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.房颤与卒中：危险分层 评分越高，血栓栓 塞的危险愈大 不同危险分层的患 者处理不同 低危患者可给予阿 司匹林，或不用药 中高危患者需使用 华法林引自引自20112011年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况3组患者华 法林使用 情况 急重症房颤患者的抗凝治疗情况 不容乐观 预防房颤患者的血栓栓塞并发症 已经提到了
10、急诊处理的日程ESC2010房颤指南 节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南 心房颤动的症状EHRA分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活 动不受影响III级：严重症状；日常活 动受限IV级：“致残症状”；不能 进行任何日常活动ESC2010房颤指南 急性控制心室率I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞 剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在 低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉 使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或 胺碘酮（C）心房颤动或扑动：控制心室率 钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg 2min iv，
11、每15 30分钟可重复510mg,总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给 0.35mg/kg，515mg/小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有 预激的患者心房颤动或扑动：控制心室率 阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复， 总量15mg艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以 50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量 ，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50 100ug/kg/min的步距递增维持量，最大 300ug/kg/min地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan. EMJ.2005:411 钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直 接比较
12、随机、双盲、前瞻性研究 入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者 排除标准：SBP440ms）预激伴房颤预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极 建议行射频消融治疗2010年ESC房颤指南 房颤复律抗凝流程图主要变化：紧急转复， 无论房颤发生 多长时间，都 要抗凝（肝素 或LMWH）ESC2010房颤指南 转复时血栓栓塞的预防I类推荐（摘要） 房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方 法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前3周后4周（ B） 房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用 普通肝
13、素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH （C） 房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐 使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速心律失常处理程序 不稳定：电复律 （2010年心肺复苏指南）心律失常处理程序 稳定：12导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态不稳定者应考虑直接电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速 第三步：心动过
14、速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括 扭转性室速）在诊断不清时，可以诊断“宽QRS心动过速”血流动力学稳 定的宽QRS心 动过速血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此 次相同。以往的诊断考虑12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻 找室房分离的证据不要求作出十分精确的诊断。如果有困难 ，则以“宽QRS心动过速”诊断即可宽QRS心动过速诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 过多诊断SVT伴
15、差传医师在对宽QRS心动过速诊断时VT的诊断率仅为32实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速 根据血流动力学情况做出臆测诊断血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室 上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考 虑同步电复律 也可用抗心律失常药建议使用胺碘酮也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 1015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 胺碘酮的用法 ERS心肺复苏指南 胺碘酮300mg，根据患者血流动力学
