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1、Company LOGO甲状腺癌根治术中喉返神经监测 技术的应用惠民县人民医院 外一科 闫进贵甲状腺解剖甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1%1.5%，发病率为2.5/10万 4.0/10万/年， 近年来发现率呈上升 趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的 内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升 最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。流行病学病因现现代生活 方式基因环环境病理分型乳头状癌髓样癌未分化癌滤泡状癌约80%约10%约3-5%约2-5%病理分型类型 组织起源 分化程度 临床特点 乳头状癌 滤泡细胞 高 易淋巴转移和复发，预后佳滤泡状癌 滤泡细胞 高 易血液转移，预后良好未分化癌 滤泡细胞 低 早期转移，预后
2、极差髓样癌 滤泡旁细胞 高 遗传倾向，降钙素 CEA临床表现 1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表现 。 2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。 晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神 经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、 枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等 表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。 3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶 而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者 应排除型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对 合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应 注意。辅辅助检查检查CT PET-
3、CT细针穿刺B超甲状腺癌的外科规规范化治疗疗甲状腺癌手术术： 甲状腺切除+淋巴结结清扫扫最小切除范围围： 患侧侧腺叶+峡部切除最大切除范围围： 全甲状腺切除病例介绍 患者胡某某，女，84岁，因憋喘3天入院，在内一科 接受治疗，完善辅助检查后诊断为甲状腺占位，为求 手术治疗转入我科。 2016-04-13 行颈部强化CT示甲状腺双侧叶体积增 大，其内见不规则低密度病灶，最大者位于左侧叶， 最大截径面积约3.8*3.3cm，其内见不规则钙化影 ，增强扫描后病灶呈不均匀强化，气管略向右移位伴 受压变窄。 拟诊拟诊断为为甲状腺癌2016-04-20 在全麻下行甲状腺癌根治术 术中使用神经探测仪 因术中
4、探查见左侧喉返神经与肿瘤长在一起，决定给 予结扎，右侧喉返神经在神经探测仪的帮助下避免了 操作中受到损失。 患者术后恢复正常，于2016-04-28治愈出院。该技术使用的必要性和可行性 近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其 是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切除范围亦 呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神经损伤的病例 亦见增多。一侧喉返神经损伤可造成患者声音嘶哑， 两侧喉返神经损伤除了造成患者发声障碍，还可引起 患者呼吸困难。喉返神经损伤是甲状腺外科手术中发 生医疗事故、产生医患纠纷的常见原因。 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，术 者凭借肉眼观察解剖喉返神经或者采用远离喉
5、返神经 走行区域进行操作的方法。由于喉返神经走行经常有 变异，并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋巴管 等相混淆，因而缺乏客观准确性，而且远离紧贴甲状 腺后方的喉返神经走行区域进行操作的方法，很容易 导致肿瘤病灶残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。 术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理技 术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性 。在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善， 形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术 中监测技术可以减少神经损伤，提高手术质量，已经 逐渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。 IONM在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等 已经较早应用。其在
6、甲状腺外科的开展与应用对甲状 腺手术产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安 全性提高，而且大大减少了医患纠纷。 一侧喉返神经术中 RLN 监测技术原理术中解剖 RLN 前，应用神经刺激 Prass 探针在气管食管沟定 位识别，快速限定 RLN 走行范围；显露 RLN后，应用探针直 接刺激 RLN，RLN 传递电刺激，支配肌肉声带肌产生肌电 信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神 经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受损时 ，声带肌电信号明显减弱，通过比较肌电信号变化，监测神经 功能状态，分析受损原因，及时解除损伤，避免 RLNi。术中 RLN 监测技术原理
7、尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收电极失灵， 肌松状态难以控制平稳，电刺激“击晕现象”等多方面 影响。IONM 肌电信号良好预测 RLN无损伤准确率 较高（92-100），但术中肌电信号丢失预测术 后出现声带麻痹准确率变异较大（10-90）。术中 RLN 监测技术原理在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与 RLN 粘连、 以及不排除神经变异存在 NRLN 的复杂甲状腺手术 IONM 经 验基础上,添加术中喉镜监视肌电信号接收电极这一关键步骤, 并进一步规范指标参数,建立了标准化 IONM 方法，包括：手 术前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视保证气管导 管电极与声带接触良好，解剖
8、RLN 前后记录 VN 肌电信号， 照相记录暴露后 RLN, 大大减少了错误的监测信息，显著提高 了此项技术的敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保 证 RLN 连续性与功能完整性。标准化甲状腺 RLN 监测的方法及步骤2.1.1术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。 2.1.2 术中麻醉管理及设备连接 手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化 肌松剂 0.05mg/kg 体重，术中不再追加肌松剂，比 0.1 mg/kg 体 重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用 NIM 标准加强 型TM气管内导管（女式导管内径 6.0 mm，男式导管内径 7.0 mm ）
9、。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极，距离 RLN 及声带较近， 减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电 极阻抗5.0k ，阻抗差值1.0 k ，回到监测界面，肌电信号基线波 动在 10V 左右，监测仪准备就绪。2.1.3 术中 RLN 监测四步法 刺激神经的电流均 1.0mA，刺激电流阈值 100V。 第一步：V1 信号，RLN 显露前在甲状腺下极水平刺激同侧 VN 获得 肌电信号。既可排查监测系统是否运行良好，通过 VN 肌电信号间接 验证 RLN操作前功能完整，又能辅助预警 NRLN。应用 2. 0 mA 刺 激电流在 RLN 走行区(气管食管沟)进行探测,当探针位
10、于RLN 表面结 缔组织时,监测仪屏幕即可出现明显肌电信号波形,同时发出规律的“嘟 、嘟”提示音;当探针位于 RLN 周围组织时,肌电信号较弱;远离 RLN 时(约 1cm 以外),肌电信号小于信号阈值,无提示音发出。快速限定 RLN 走行区,沿肌电信号最强处解剖,即可显露 RLN。 第二步：R1 信号，解剖游离 RLN 前，刺激显露处获得肌电信号。 第三步：R2 信号，RLN 从 Berry 韧带解剖游离后，刺激暴露 RLN 近端获得肌电信号。 第四步：V2 信号，在术野彻底止血后再次测试 VN 获得肌电信号。 2.1.4 术后判断神经功能 术后复查喉镜。该技术的风险和风险预案术中实时监控喉
11、返神经不能代替术者的神经解剖知识以及熟练 的操作技巧和临床经验，在危险区域手术过程中要严格遵守“先 探测再操作”的原则，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则 同样也会造成不可挽回的后果。尽管术中神经监测技术可受到 麻醉、电干扰，机器故障等的干扰，还不能做到100%准确预 测神经功能状态，有假阴性及假阳性的报告，但是随着技术进 步及方法的改进，监测水平会进一步完善。另外该技术的开展 与应用需要一定的学习曲线，并需要与麻醉科协同合作完成。 甲状腺 RLN 监测的应用前景 尽管应用IONM，无法降低手术难度，也不能使解剖结 构更加明朗，然而并未影响这项新技术被广泛使用。 以术中肉眼识别神经连续性为基础
12、，同时使用此辅助 工具；或是拒绝接受，坚持独自挑战复杂的解剖结构 只有仁者见仁,智者见智。事实上，外科医生不仅可 应用此技术提高对复杂解剖结构及变异RLN的辨别能 力，快速限定RLN解剖范围；关闭创口前测得明显神 经信号，术中而不是术后判断RLN功能，明确术后声 音嘶哑与RLNi是否相关；再次手术术前声带麻痹患者 ,确保对侧RLN功能完整等；同时也可为患者提供更加 安全可靠的手术选择。IONM为外科医生在电生理学开 辟了新的领域。通过肌电信号变化分析RLNi程度及功 能状态，深深地吸引着科学家与外科医生，这种结合 必将推进RLNi及声带麻痹的诊断与预防，开创IONM引 导下的甲状腺外科。术术后后续续 临临床治疗疗分化型甲状腺癌术术 后TSH抑制治疗疗分化型甲状腺癌术术 后131I治疗疗甲状腺癌术术后靶向 药药物治疗疗甲状腺癌术术后外放 疗疗或化疗疗甲状腺癌术后后续临床治疗
