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1、北京协和医院 方全2012年11月18日 于 北大人民医院心脏性猝死与 ICD（一级/二级）预防美国资料：心血管病是最主要死因美国资料：心血管病是最主要死因 （2008年）美国资料：心血管病死亡美国资料：心血管病死亡 （1900-2008）美国资料：不同性别心血管病死亡美国资料：不同性别心血管病死亡 （1900-2008）心脏性猝死高居不下！心脏性猝死高居不下！虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降 ；但是心脏性猝死并没有下降。超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死Goraya TY, et al. Am J Epidemiol. 2003; 157:763-770. Centers for
2、Disease Control. 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 57: 123-126心肌梗死与心脏骤停n75%的心脏性猝死患者有心梗病史n心梗后一年猝死发生率明显增加n以下危险因素患者5年SCD发生率达到32%心梗史非持续性，可诱发，不可抑制性室速LVEF 40%Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. www.hrsonline.org Risk factors for sudden cardiac death. www.heartinstitute.org.au/Community/scdMain.asp
3、Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.美国心脏性猝死特点 高发生、低存活、难复苏n每年心脏猝死的人数至少33.5万n发生第一次猝死的患者仅510%存活n大概有2/3的心脏骤停发生在院外。Seidl K, Senges J. Card Electrophysiol Rev. 2003;7:5-13. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. AHA. www.americanheart.org Crespo EM, Kim J, Selzman KA. Am J Med Sci
4、. 2005;329:238-246. Zheng ZJ, et al. Circulation. 2001;104:2158-2163. Zipes, DP, et al. 2006 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 5. Circulation. 2006;114;385-484.中国心脏骤停特点 相对少、绝对多、更难复苏n每年发生SCA约54万（美国约45万）n院外复苏不普及n2009年ICD置入不足1000例（美国约20万）nICD一级预防寥寥无几1: 国家十五攻关项目数据中国猝死状况的研究每10万人/年中SCD41.8人 ，估计13.3亿中国人的SCD总
5、数为55.6万心脏性猝死与风险识别nLown分级n1971年提出n分为0-V级：0级无早 搏；V级为R on Tn级别越高危险程度越 大n降低级别可降低危险nBigger Jr.分类n1983年提出n分为良性、潜在恶性 、恶性n恶性的必须治疗；良 性的不必治疗；是否 治疗潜在恶性取决于 预后意义和症状Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) 心律失常抑制试验nCAST investigators 1989年NEJM开始报道。n随机、双盲、安慰剂对照；多中心；平均随访 9.7年n1727例，MI后6天至2年，24小时室早6个n730-flecaini
6、de或encainide，死亡率7.7%n725-安慰剂，死亡率3.0%n272- moricizinen结论：上述抗心律失常药物虽然减少早搏但增 加死亡率。nGreene et al. JACC1992年首报n随机、双盲、安慰剂对照、多中心n分为短（2周）、长（18月）二期试验n短期1325例：nMoricizine 665例/安慰剂 581例：死亡率2.3%/0.3%n长期1155例：nMoricizine 660例/安慰剂 574例：死亡率15%/12%n结论：莫雷西嗪虽减少室早，但增加死亡率CAST 2Electrophysiologic Study versus Electrocar
7、diographic Monitoring (ESVEM) 电生理检查与心电监测 n1989年Cir首报n随机、开放、多中心；随访6.2年n比较电生理检查(EP)和动态心电监测(Holter)对抗心律 失常疗效判断的价值。共486例。nEP 242例nHolter 244例n总共使用有6种抗心律失常药物n结论：无论EP或Holter都不能预测抗心律失常疗效。 施太可疗效较其他5种好。European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) 欧洲心肌梗死胺碘酮试验nJulian et al. Lancet 1997n多中心、随机、双盲、安慰剂对照n
8、心梗后5-21天；LVEF40%n1486例，胺碘酮和安慰剂各半n随访21个月n结果：n胺碘酮降低心律失常死亡率（23/45）n总死亡率（84/90）和心脏病死亡率（70/80）未降Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT) 加拿大心肌梗死胺碘酮试验nCairns et al. Lancet 1997n随机、双盲、安慰剂对照、多中心。随访1.78年n总病例1202n胺碘酮606例；安慰剂596例nITT分析：降低心律失常死亡率和复苏VF达48.8%。但总死亡 率和心脏性死亡率与安慰剂组无差异。n结论：胺
9、碘酮降低心律失常死亡率，但因药物副作用 而退出治疗比例较高（总死亡率不降）。胺碘酮男性80岁，陈旧性心梗，心衰，晕厥即对那些曾经发生事件的患者 进行猝死预防猝死的ICD二级预防ICD主要的二级预防临床试验n抗心律失常药物与ICD对比试验 (AVID): Antiarrhythmics Vs Implantable Defibrillatorsn与胺碘酮、Holter/EP指导下使用施太可比较n加拿大ICD研究 (CIDS): Canadian Implantable Defibrillator Studyn胺碘酮与ICD比较n汉堡心脏骤停研究 (CASH):Cardiac Arrest Stu
10、dy Hamburgn比较ICD与胺碘酮、美多洛尔、悦复隆ICD降低总死亡和心律失常死亡 （为3个研究的荟萃结果）P 4 星期、LVEF 4 星期nLVEF 21 岁n排除标准n非持续性室速n发生过心脏猝死n持续性室速nNYHA IV级nCABG or PTCA 3 月n计划行CABG or PTCAn有威胁生命疾病n 21 岁 MADIT-II 病人流程入选标准ICD 植入 N=742No-ICD 植入 N=490(植入后EPS)(常规心梗后药物治疗)18 月随访 避免抗心律失常药物 优化: BB, ACE-I, 利尿剂Sources: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(
11、1):83-91, and Presentation by Dr. H. Klein, Italian Society of Cardiology, National Congress, December 2001MADIT-II 结果n通过平均2年的随访，ICD治疗与常规治疗 比较总死亡率降低30:n常规治疗：死亡率为 20% nICD 治疗：死亡率为 14% Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001
12、. http:/ Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. http:/ Events (%)181512963181512963204060204060随访 (月)随访 (月)(n = 300)(n = 283)(n = 284)(n = 292) 危险率.98 (p = 0.92)0.52 (p = 0.07)0.50 (p = 0.02)0.62 (p = 0.09)Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.MADIT-
13、II研究中心肌梗死患者 从ICD中获益与时间的关系心梗以后随访的时间不同时间段的死亡率（%） 心脏骤停与心力衰竭的关系n心衰患者心脏骤停危险性比常人高69倍。n但随着心力衰竭的进展，泵衰竭成为死亡的更 相关因素。Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. AHA. www. americanheart.org心衰严重程度与死亡模式的关系MERIT-HF Study Group. Lancet.1999;353:2001-2007. 12%24%64%慢性心衰其他猝死 (N = 103)NYHA II26%15%59 %慢性心衰其他猝死(N
14、= 103)NYHA III56%11%33%慢性心衰其他猝死(N = 27)NYHA IV心脏性猝死泵衰竭NYHA Class II64%12% NYHA Class III59%26% NYHA Class IV33%56%SCA与LVEF的关系Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.左心室射血分数心脏性猝死罹患率（%）7.5%5.1%2.8%1.4%射血分数是一个危 险分层的重要参数ICD一级预防 对非缺血性心衰同样有效Adapted from: DiMarco JP. N Engl J Med. 2003;349:1
15、836-47. Kadish A, et.al. N Engl J Med 2004;350:2151-8. Young JB. Sudden cardiac death in heart failure. 死亡率 (%) 研究N年龄（年)LVEF (%)随访时间 (月)对照治疗对照组ICDP值SCD-HeFT*252160.12545.5优化药物治疗36.128.9.007MADIT19663 92627传统治疗38.615.7.009MADIT II123264 102320优化药物治疗19.814.2.007MUSTT70467 123039无电生理指导 的治疗4824.06DEFIN
16、ITE#458582129.014.4 优化药物治疗14.17.9.08*:包含了约一半非缺血病人; 全部为非缺血病人ICD预防猝死：其他应用SCD的其他常见病因n遗传相关心血管疾病n肥厚型心肌病（HCM）n致心律失常右室心肌病（ARVC）n心肌致密化不全n马凡综合症n离子通道病nLQTSnBrugadanCPVTnSQTSnETC长QT综合症 Long-QT Syndromen一级预防n家庭成员SCD病史n药物治疗无效或依从性差n二级预防n尽管药物治疗，仍然反复晕厥n有持续室速n发生猝死肥厚性心肌病 Hypertrophic Cardiomyopathyn主要危险因素n心脏骤停史n自发持续VT，自发非
