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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血动脉瘤性蛛网膜下腔出血 Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)n n定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔 称为蛛网膜下腔出血称为蛛网膜下腔出血8080的非外伤性蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤的非外伤性蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤 的破裂的破裂 死亡率高和并发症高死亡率高和并发症高4646的存活者存在长期的认知障碍和生命质量的存活者存在长期的认知障碍和生命质量 下降下降 2.5%2.5%的新发中风的新发中风美国美国2121，000-33000-33，000/0
2、00/年；全世界发病率年；全世界发病率 10.5/1010.5/10万万. .人人. .年年; ;年龄（年龄（5555岁）；女性；黑岁）；女性；黑 人人平均死亡率为平均死亡率为51% 51% 起病两周内；起病两周内；1/31/3需终身护需终身护 理理预后因素预后因素n n入院时意识入院时意识Glasgow Coma Scalen n年龄年龄n n最初最初CTCT提示的出血量提示的出血量 根据临床和影像学特征分级根据临床和影像学特征分级the World Federation of Neurological Surgeons. Hunt and Hessn n吸烟吸烟 高血压高血压 可卡因可卡因
3、 大量饮酒大量饮酒 家族史家族史 遗传性结缔组织病遗传性结缔组织病n n动脉瘤大小和位置（后循环，后交通动脉动脉瘤大小和位置（后循环，后交通动脉 ）诊断诊断n n症状症状 ：突发头痛伴恶心，呕吐，颈痛，意识丧失：突发头痛伴恶心，呕吐，颈痛，意识丧失有时头痛仅为唯一症状有时头痛仅为唯一症状“warning leaks.” n n查体查体：视网膜出血：视网膜出血 ，假性脑膜炎，意识水平下降，假性脑膜炎，意识水平下降 ，神经系统局部定位体征（第三，六对颅神经麻，神经系统局部定位体征（第三，六对颅神经麻 痹，双下肢无力，偏瘫，失语，视野缺损）痹，双下肢无力，偏瘫，失语，视野缺损）n n易误诊为偏头痛和
4、紧张性头痛；易误诊为偏头痛和紧张性头痛；5050第一次被误诊第一次被误诊 易出现并发症易出现并发症 死亡率和伤残死亡率和伤残 率高率高n n检查检查头颅头颅CT 100CT 10012h 93%24h12h 93%24h 分辨脑积水，脑水肿，硬膜下血肿分辨脑积水，脑水肿，硬膜下血肿 定位动脉瘤的部位定位动脉瘤的部位腰穿腰穿 怀疑而怀疑而CTCT（- -）时）时抽抽4 4管为均匀红细胞不减少管为均匀红细胞不减少黄变黄变增强增强CT CT 无创无创 敏感性和特异性高敏感性和特异性高 若（）则若（）则1-21-2周后再复查周后再复查DSA(DSA(Digital-subtraction cerebr
5、al angiography ) ) 金标准金标准 有创有创MRIMRI提示提示 头颅血管畸形；血管瘤定位；头颅血管畸形；血管瘤定位；三维三维MRI CT MRI CT 替代替代DSADSA可确定血管瘤形态可确定血管瘤形态治疗治疗急诊进行急诊进行气道气道和和心血管心血管两方面功能的评估和两方面功能的评估和 治疗，在病情略稳定后，病人就应当被转治疗，在病情略稳定后，病人就应当被转 入有神经血管专家或者更好是到有专门的入有神经血管专家或者更好是到有专门的 神经重症监护单元的医疗中心神经重症监护单元的医疗中心治疗目的：防止再出血治疗目的：防止再出血预防和控制血管痉挛预防和控制血管痉挛内科和神经系统方
6、面的并发症内科和神经系统方面的并发症 n n一般治疗一般治疗血压血压应当被维持在正常范围。如果必要的话，可应当被维持在正常范围。如果必要的话，可 以使用以使用拉贝诺尔和尼卡地平拉贝诺尔和尼卡地平等静脉输注的抗高血等静脉输注的抗高血 压药物。一旦动脉瘤足够稳定，就可以允许血压压药物。一旦动脉瘤足够稳定，就可以允许血压 适当偏高适当偏高止痛止痛常常是必须的，可以使用诸如的麻醉药常常是必须的，可以使用诸如的麻醉药如果有如果有高血糖和高热高血糖和高热的话，常表明预后可能不良的话，常表明预后可能不良 ，应当被纠正。，应当被纠正。应当使用加压装置进行应当使用加压装置进行深静脉血栓深静脉血栓形成的早期预形成
7、的早期预 防，在治疗动脉瘤之后应当加入防，在治疗动脉瘤之后应当加入皮下注射肝素皮下注射肝素。钙拮抗剂可以降低缺血性并发症的风险，钙拮抗剂可以降低缺血性并发症的风险， 目前推荐口服目前推荐口服尼莫地平尼莫地平。长期使用长期使用纤溶蛋白酶抑制剂纤溶蛋白酶抑制剂可以降低再出可以降低再出 血的风险，但同时也增加了脑缺血和其他血的风险，但同时也增加了脑缺血和其他 系统血栓形成的风险。早期治疗动脉瘤是系统血栓形成的风险。早期治疗动脉瘤是 预防再出血的首要步骤，但抗纤溶蛋白酶预防再出血的首要步骤，但抗纤溶蛋白酶 的治疗应当在治疗了动脉瘤之后短期使用的治疗应当在治疗了动脉瘤之后短期使用 。n n动脉瘤的选择治
8、疗动脉瘤的选择治疗方法主要有两种：方法主要有两种： microvascular neurosurgical clippingmicrovascular neurosurgical clipping( (微创神经外科微创神经外科钳夹术) ) endovascular coiling endovascular coiling（动脉内垫弹簧圈）（动脉内垫弹簧圈）目前认为目前认为microvascular neurosurgical microvascular neurosurgical clippingclipping是更好的治疗选择。是更好的治疗选择。早期手术早期手术72h 72h endovas
9、cular coilingendovascular coiling（动脉内垫弹簧圈）（动脉内垫弹簧圈）二者比较二者比较 The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) endovascular coiling 无伤残存活无伤残存活 高高 癫痫癫痫 低低 再出血再出血 高高 造影完全恢复造影完全恢复 低低二者选择二者选择 高龄高龄 内科情况差适合内科情况差适合endovascular coiling 椎基底动脉循环，颅底，宽颈，实质血肿，椎基底动脉循环，颅底，宽颈，实质血肿， 有分支有分支microsurgical clipping. 有
10、占位效应的外科治疗有占位效应的外科治疗n n并发症的处理并发症的处理 神经系统的并发症很常见，包括神经系统的并发症很常见，包括 symptomatic vasospasmsymptomatic vasospasm症状性血管症状性血管 痉挛（痉挛（4646），脑水肿（），脑水肿（20%20%）和再出）和再出 血（血（7 7）。）。再出血出现永久性神经残疾的风险，死亡率高达 50%. 早期治疗来预防脑血管痉挛 血管壁的炎性反应蛛血后4到12天内进展血管造影的血管痉挛（发生于（发生于2/32/3的病人）的病人）常见 用经颅多普勒监测血管痉挛，其表现常是大脑大 血管的平均血流速度大于120cm/s.超
11、声多普勒对 于诊断血管狭窄的灵敏度与脑血管造影相似，特 别是对于大脑中和大脑内动脉脑水肿脑水肿因由脑脊液吸收的减少引起，可能因由脑脊液吸收的减少引起，可能 需要行暂时脑室外引流或植入永久的分流需要行暂时脑室外引流或植入永久的分流 器器尽管预防性使用尽管预防性使用抗癫痫药抗癫痫药的有效性还未进的有效性还未进 行过正式试验，但癫痫发作可能引发再出行过正式试验，但癫痫发作可能引发再出 血，因此推荐在首次出血后使用至少一周血，因此推荐在首次出血后使用至少一周 的抗癫痫药的抗癫痫药 n n内科并发症内科并发症 肺水肿（肺水肿（2323） 心源性或是神经源性的急性呼吸窘迫心源性或是神经源性的急性呼吸窘迫 心率不齐（心率不齐（3535） 电解质紊乱（电解质紊乱（2828）预后预后5050存活者有记忆，情绪，神经心理障碍存活者有记忆，情绪，神经心理障碍 使社会角色受损甚至明显的残疾使社会角色受损甚至明显的残疾 1/21/22/32/3的存活者在出血后一年可以工作的存活者在出血后一年可以工作 及时早期的内科和神经心里的评估和治疗是及时早期的内科和神经心里的评估和治疗是 需要的需要的
