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1、急性淋巴细胞白血病教学查房：2011.05 简要病史患者系“一月前发现其脸色苍白，遂入太和县医院查血常规，提示贫血，同时伴高白细胞，血小板 正常，行骨髓穿刺检查提示急性淋巴细胞白血病，为求进一步治疗入我科”入院后查血常规提示： WBC:7.78x109mmol/L,RBC:1.6x109mmol/L,PLT:159mmol/L,Mg:1.1mmol/L.4月15号骨穿结果分 析染色良好，骨髓增生极度活跃，淋巴细胞增生活跃，占有核细胞99.5 左右，原始和幼稚淋巴细 胞占94 ，以小小细胞为主，核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质增粗，结构较一致，粒、红两系受 抑。.医嘱于诱导：VDCLP,缓解：CA
2、M.化疗：Ara-c、CTX+美司纳，保肝：天晴甘美、思美泰， 止吐：托烷司琼、易复安、SB碱化尿液，消炎：头孢呋辛、哌拉西林纳、丁卡。病程中有发热现 象，最高体温37.9，医嘱于琥珀氢考100mg静滴和物理降温，半小时后体温降至36.2。最近的检查 结果提示： WBC:2.47X109mmol/L,RBC:2.46X109mmol/L,PLT:140X109mmol/L,HB:85g/L 定义 分型 病因 临床表现 鉴别诊断 辅助检查 治疗 护理一、定义 急性淋巴细胞性白血病(ALL)是一种进 行性恶性疾病其特征为大量的类似于淋 巴母细胞的未成熟白细胞这些细胞可在 血液骨髓淋巴结脾脏和其它器
3、官中发现 急性淋巴细胞性白血病占儿童急性白血 病的80%发病率高峰在3岁至7岁之间 ALL也可发生于成年人占所有成年人白 血病的20%二、分型 按细胞大小（FAB、我国标准） 急性淋巴细胞白血病L1 原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞 0.25（25%）。 L2 原幼淋细胞以大细胞为主0.25(25%)。 L3 大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称 BurKitt 型 。 按细胞表型（WHO标准） 前体B-ALL：细胞形态学如 L1 或 L2，免疫表型为B系：CD19、 CD22、CD79a、CD10 阳性，TdT+。占 ALL 中80%85%。 前体T-ALL：细胞形态学如 L1 或
4、 L2 ，免疫表型为T系：CD3、CD7 、CD4、CD8阳性，TDT 亦可阳性，占 ALL 中 15%20% WHO将 L3 （ BurKitt 型）归入成熟 B 细胞肿瘤中 三、病因病因及发病机制尚未完全明了，但与下列危险因素有关： 1.遗传及家族因素 许多事实证明遗传因素是白血病发病的危险因素之一，5%ALL病例与遗传因素有关， 一些具有遗传倾向综合征的病人白血病发病率增高。 同一家庭中发生2个或3个白血病的病例比较少见，提示遗传因素在ALL发病中可能只起很小的作用，但当 一个孪生兄弟发生白血病时，另一个1年内有20%几率罹患白血病，如果白血病是在1岁之内发生，另一个 几乎无法避免也会发
5、生白血病，比较典型的是在几个月内发生，非同卵双胎之一如发生白血病其同胞发生 白血病的几率是正常人群的24倍. 2.环境因素 电离辐射可以诱发动物实验性白血病;孕期暴露于诊断性X线，发生ALL的危险性稍有增高，并 与暴露次数有关;遭受核辐射后人群ALL发病明显增多，电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定，但 机制未明，孕前和孕期接触杀虫剂，主动及被动吸烟可能与儿童ALL发病有关;儿童ALL发病率在工业化国 家较高;女性饮用被三氯乙烯污染的水质以及年龄大于60岁吸烟者ALL的发生率增高，提示环境因素在白血 病发病中起一定作用。 化学物质，其中苯及苯同类物，烷化剂被认为与人类白血病关系密切，和白血
6、病有关的生物因素中，病毒 占最重要的地位.3.获得性基因改变 所有ALL病例的白血病细胞都有获得性基因改变，至少2/3是非随机的，包括染色体数 目和结构的变化，后者包括易位(是最常见的异常)，倒位，缺失，点突变及重复，这些重排影响基因的表达 ，干扰正常细胞的分化，增生及存活。四、临床表现成人ALL大多为急性起病，以发热，出血，进行性贫血及骨关节疼痛等为首发症状，也有一部分患 者起病较缓慢，ALL患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周。1.发热 发热是白血病最常见的症状之一，尤其是那些体温在3941的患者，由于肿瘤细胞在 骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏，加上
7、自身免疫功 能减退，极易出现各种感染，感染部位以咽部，上呼吸道，肺部，肠道及尿路多见，有的患者未 见局部症状，就已可能发生败血症，常见的感染病原菌有金葡菌，绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆 菌，粪球菌等，化疗，泼尼松(强的松)以及广谱抗生素药物的应用使患者易患真菌感染，常见为白 色念珠菌，曲霉菌及毛霉菌，主要侵犯呼吸系统，在疾病晚期还易招致病毒感染及结核感染，如 果体温仅在38左右，要考虑患者本身肿瘤性发热。2.出血 多数病例有不同程度的出血症状，部位可遍及全身，以牙龈出血，鼻出血，皮肤淤点或淤 斑以及女性月经过多为常见症状，视网膜出血可致视力减退或失明，颅内出血可致头痛，恶心， 呕吐，瞳孔不等大，
8、甚至昏迷，死亡，引起出血的原因有血小板数量的减少，血小板功能异常， 血浆凝血因子减少和肿瘤细胞对毛细血管壁的浸润等。3.贫血 发病开始即有不同程度的贫血，一般Hb下降到110g/L以下，红细胞也呈比例下降，贫血 多为正细胞正色素性，贫血常随疾病的进展而加重，出现头晕，头痛，心悸，耳鸣，胸闷，听力 及视力减退，贫血的原因是多方面的，正常红细胞的增殖被白血病细胞增殖所替代或者受到优势 生长的白血病细胞的抑制，此外，无效造血，红细胞寿命缩短，以及不同程度的多部位出血，也 是导致贫血的原因。4.骨及关节疼痛 约80% ALL息者可出现骨和关节疼痛，常见为胸骨局部的压痛，自发 性胸骨疼痛并不多见，压痛的
9、原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细胞浸润 有关，有的患者出现游走性关节疼痛，包括肘关节，膝关节，下颌关节等，可伴有活动 障碍，而无红肿，以酸痛，隐痛较常见，易与急性风湿性关节炎相混淆，X线拍片可见 骨髓有稀疏层，骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的骨质破坏。 5.淋巴结，肝大和脾大 75%的急性淋巴细胞白血病患者可出现淋巴结肿大，多数为全 身淋巴结肿大，少数表现为局部淋巴结肿大，肝肿大约占75%，脾肿大约占85%。6.神经系统表现 由白血病细胞直接浸润所致，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液 循环的阻碍引起颅压增高，如果大量细胞浸润至颅底脑神经孔部位，可以压迫脑神经， 颅内压升高及脑神经的
10、损害引起视盘水肿及脑神经麻痹，主要表现为恶心，头痛，心率 减慢，视力模糊及脑神经麻痹等症状，此外尚可呈现癫痫，共济失调，昏迷，脑膜刺激 征，偏瘫及全瘫等。7.生殖系统 女性患者子宫和卵巢也可有白血病细胞浸润，表现为阴道出血，盆腔包块 和月经不调等，男性睾丸浸润可出现肿大，性欲减退。8.呼吸系统 肺部可出现不同程度的白血病细胞浸润，多见于复发难治患者，表现为支 气管浸润，粟粒样肺部病变及胸腔积液等，少数患者可以胸腔积液为首发表现。9.其他 半数患者可以出现体重减轻，多汗，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，出 现尿酸性肾病，治疗过程中还易出现水，电解质和酸碱平衡紊乱，少数骨剧痛是由骨髓 坏死引起的
11、。五、鉴别诊断 1. 最多见的是ALL和AML的鉴别 除了细胞形态学和细胞化学染色外，对于诊断困 难的病例还可以利用免疫分型、检测T细胞表面抗原及基因分子生物学检查进行鉴别。 一些非随机的细胞遗传学异常也是ALL特征，而对于起源不同的慢性淋巴细胞白血病、 幼淋巴细胞白血病及毛细胞白血病，其鉴别主要依赖不同的临床特点和细胞形态学， 而对于淋巴瘤白血病期的患者在诊断时常难以与ALL区分开，但由于其在治疗上与ALL 相似，故临床上一般无进行精确鉴别的必要。 2. ALL和再生障碍性贫血通过骨穿和骨髓活检绝大多数极易鉴别 但对于少见的低 增生性ALL，尤其是全血细胞减少，骨髓增生不良，而原始细胞比例又
12、较低时，其鉴别 诊断较为困难。 3. 一些非造血系统的小圆细胞恶性肿瘤 当有发生骨髓侵犯时可表现出类似ALL的 临床表现和实验室特征，如儿童常见的神经母细胞瘤或横纹肌肉瘤以及成人常见的尤 文肉瘤或小细胞肺癌。在这些情况下如果能找到原发病，诊断并不困难，而对于那些 没有原发病症的患者，则需对肿瘤细胞的免疫表型和基因重排进行检测从而为诊断提 供依据。 4. 有一些良性经过的感染性疾病 由于患者亦可能出现发热、淋巴结肿大、脾大、 血细胞减少及外周血出现异型淋巴细胞，因而需与ALL鉴别，如传染性单核细胞增多症 ，该病患者以发热、浅表淋巴结肿大、外周血中出现异常淋巴细胞为主要特征。骨髓 象是鉴别的重要检
13、查，ALL患者含大量的白血病细胞，血清嗜异性凝集试验阴性，病程 呈进行性恶化经过。有时传染性单核细胞增多症与ALL可共存。ALL出现关节症状、发 热伴贫血时也应与类风湿关节炎或系统性红斑狼疮等鉴别。六、辅助检查 外周血象 白细胞计数多在（1050)x109/L,少数 100x109/L,伴有贫血及血小板减少 骨髓象 骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和 确诊的主要依据。多数骨髓象呈增生明显活跃或 极度活跃，以有关系列的原始细胞核幼稚细胞为 主。原始细胞占骨髓有核细胞的30 以上，做出 急性白血病的诊断。 其他 免疫学、染色体和基因检查等七、治疗1.诱导缓解 与AML一样，ALL患者治疗的首要目
14、的也是诱导完全缓解 (CR)，恢复正常造血，长春新碱(VCR)，糖皮质激素，门冬酰胺酶(左 旋门冬酰胺酶，L-ASP)和一种蒽环类药物在目前大多数研究中是诱导 缓解的基本治疗 2.支持治疗 ALL患者在确诊时，往往多伴有感染，出血，高尿酸血症等一系列合并症，在化疗进行之前应进行积极有效 的治疗。(1)抗感染：感染是多数ALL患者治疗中的主要问题，由于ALL患者在诊断时多伴有粒细胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺 陷或黏膜损害，极易合并感染，如果化疗之前不加以控制，化疗后可因骨髓抑制及免疫功能进一步下降而导致感染 的扩散和加重，甚至导致患者的早期死亡，对于严重感染的病人，在其各种病原培养结果出来之前
15、，应给予经验性 的抗感染治疗，同时要注意预防其他条件致病菌的感染，对于体液免疫功能降低的患者，可静脉输注大剂量人血丙 种球蛋白。(2)止血：对于出血严重的患者，除了要关注血小板的数量外，还要注意凝血象和纤维蛋白原的检测，对于合并有DIC的 患者应尽早采用肝素钙治疗，由于门冬酰胺酶能使纤维蛋白原减少，故对于应用门冬酰胺酶治疗的患者，用药前应 使纤维蛋白原水平提高至接近正常。(3)碱化尿液：高尿酸性肾病是ALL化疗前和化疗过程中常见的合并症，如处理不当易导致急性肾功能衰竭，因而对于高 尿酸血症的患者和白细胞较高的患者，在化疗前要给予足量的别嘌醇(300600mg/d)口服，同时应碱化尿液，对心 功能正常的患者应给予足量的水化，使尿量保持在100ml/h以上，对于已有肾功能损害的患者，化疗前应尽量采取措 施恢复肾功能。(4)降白细胞：对于高白细胞计数的ALL患者(大于100109/L)，在进行正规化疗之前，应使白细胞数降到50109/L以下， 常用的方法有白细胞单采术，但应注意要与小剂量ETX合用，否则有的患者在分离之后会出现白细胞数急剧升高引 起肺栓塞和脑栓塞，如果没有条件进行白细胞单采术，对于B-ALL可考虑环磷酰胺200mg静脉注射，每天1次连用3 5天，同时合用泼尼松60mg
