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1、病历书写与质量控制首都医科大学宣武医院 刘春玲主要内容p病历质 控 的概念及意义p病历质控的原则p病历质 控 的依据p病历书写基本要求p病历书写规范示例p 质量监控重点一、病历质控的概念及意义p 质量控制是通过监视质量形成的过程，消除形成质量环节上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。p 病历书写质量控制是对病历形成全过程的即时监控与管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠地医疗服务。 （曹荣桂主编 医院管理学 质量管理分册 第二版 北京：人民卫生出版社）一、病历质控的概念及意义四个环节：p临床科室 p医务处监管质控 p终末质控 p医院专
2、家一、病历质控的概念及意义p 提高临床医师临床思维能力p 临床医师质量意识p 有利于患者安全 p 诊疗规范的实施p 促进各项法规和制度的落实p 医疗质量的提升二.病历质控的原则p严格执行法律法规p遵循医学伦理学原则p遵照临床操作规范p培养临床医师的临床思维p突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。三.病历质控的依据p 中华人民共和国执业医师法p 医疗机构管理条例p 医疗事故处理条例p 病历书写基本规范p 医疗机构病历管理规定p 侵权责任法p 医院评审标准（2011版）p 诊断学（2014年）四.病历书写基本要求四.病历书写基本要求及时:p确定诊断 p观察病情记录 p手术/治疗记录 p辅
3、助检查记录(危急值) p抢救记录 p治疗效果四.病历书写基本要求时限:p 入院记录应当在患者入院24小时内完成p 首次病程应当在患者入院8小时内完成p 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录四.病历书写基本要求p 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写p 手术记录应在手术完成后24小时内完成p 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录 四.病历书写基本要求p 麻醉同意
4、书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书p 麻醉术前访视记录是在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 p 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 四.病历书写基本要求p 手术清点记录应当在手术结束后即时完成 p 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成的p 输血治疗知情同意书是在输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书 四.病历书写基本要求p 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在
5、抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 p 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 四.病历书写基本要求p 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。p 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成p 出院记录于出院前完成p 死亡记录应于患者死亡后24小时内完成四.病历书写基本要求准确:p 病史描述p 体格检查p 病情评估/分析记录p 诊断准确p 手术及操作记录四.病历书写基本要求客观:p 现病史、既往史、个人史、家族史 p 体格检查 p 手术、操作记录 p 出院记录
6、四.病历书写基本要求真实：p病史描述p体格检查p病情变化p知情同意p记录时间四.病历书写基本要求完整：p 各项目内容全面书写齐全，无缺项、空项p 病史采集、病情变化、各项记录详尽p 病案资料整齐四.病历书写基本要求规范：p 医学术语、名称p 格式、内容p 字迹p 诊疗操作规范p 时间（24小时制）四.病历书写基本要求名称 p入院记录 p家族史、个人史/婚育史/月经史 p现病史书写 p首次病程记录 p有创诊疗操作记录 p麻醉术前/术后访视记录 p知情同意书 p病危（重）通知书五、病历书写规范示例入院记录p 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分
7、析书写而成的记录。p 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。五、病历书写规范示例p 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。p 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。p 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。p 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。p 5.发病以来一般情况：简
8、要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。五、病历书写规范示例例： p 主 诉：发现颈部肿物20余天 p 现病史：患者20余天前体检时发现左颈部肿物，肿物大小约2X2cm， 质韧，推之活动度尚好，肿物无疼痛及触痛。患者无呼吸困难、吞咽困难、声音改变等。患者既往偶有燥热多汗，心慌易怒等症状。无消瘦、乏力、震颤、腹泻、突眼、闭经等症状，无畏寒、便秘、食量增加、面部及颈前水肿、皮肤粗糙干燥等症状。近期肿物无明显变化，曾就诊于北京友谊医院，查血T4：66.15ng/ml；颈部超声提示：甲 状腺多发结节，左叶被膜下低回声结节，左颈部多发低回 声淋巴结。甲状腺结节穿刺活检提示（左侧）穿刺
9、甲状腺组织2条，部分呈滤泡性腺瘤样结构。今患者为求进一步诊治来我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科住院治疗。患者发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。常，体重无明显变化。五、病历书写规范示例p 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。五、病历规范示例例： p 平素身体健康，否认高血压史、糖尿病、冠心病史，否认 输血史、传染病史、手术外伤史。预防接种按计划进行， 无食物过敏史，2012年患肺炎，青霉素皮试过敏。五、病历规范示例p 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物
10、等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。p 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。p 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。五、病历规范示例p1.个人史：北京出生，无外地久居史。生活规律，无吸烟及饮酒史。无血吸虫病疫接触史，无地方病或传染病流行区居住史。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。p2.婚育史、月经史：平素月经规律，25岁结婚，G2P1，配偶及一子健康，无冶游史。p 3.家族史：父母、一
11、兄一妹健康，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。五、病历书写规范示例p 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。p 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。p 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。五、病历书写规范示例体格检查p 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（
12、肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。p 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况五、病历书写规范示例p 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号(检查日期)。p 宣武医院 2010.5-10 腹部B超:右肾结石 (9999)2010.5.20 胸片:肺炎(X片号2220)五、病历书写规范示例p 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。五、病历书写规范示例五、病历书写规范示例p 病
13、例特点 p 例:遗传性共济失调-白内障-侏儒-智力缺陷综合症： 1 青年男性，隐袭起病，缓慢进行性加重，病程9年。 2 主要表现为先后出现视物模糊、智力下降、头晕、行走 不稳及言语不清。 3 既往史：9年前诊断双眼白内障，7年前行双眼人工晶体 置换术。 4 家族史：母系家族中三代均有类似临床表现，其中外祖 母、母亲、二姐已去世。患者一代发病年龄较其母提前。 5 主要阳性体征：消瘦，步基宽。构音不清。计算力略差 ，86-7=？双眼人工晶体，双眼内收位，外展露白。四肢 近端肌力V-，腱反射亢进，双侧锥体束征阳性。双侧指鼻 、跟膝胫试验欠稳准。闭目难立征阳性。五、病历书写规范示例p诊断依据 p遗传性
14、共济失调-白内障-侏儒-智力缺陷综合症：该病 常于儿童或青少年起病，主要表现为早发白内障、小 脑性共济失调及智力下降，可伴有锥体束征和斜视， 与该患临床表现相似，可考虑该诊断。该病多呈常染 色体隐性遗传，尚可表现为眼球震颤、骨关节畸形、 身材矮小、性腺发育不全等，头颅核磁可见小脑萎缩 ，本例家族中三代发病，呈显性遗传，无明显其它伴 随症状，可给予患者头颅核磁检查，如发现小脑萎缩 则可支持诊断。五、病历书写规范示例 鉴别诊断 p 例1.脊髓小脑性共济失调：该组疾病有20余种亚型，临床 表现具有高度遗传异质性，多于30-40岁发病，有遗传早现 现象，大多数呈常染色体显性遗传，以共济失调和锥体束 征
15、为主要表现，可有智力下降，与本例相似。该病有亚型 表现为视力减退，为视网膜色素变性所致，无合并白内障 报道，为不支持点。五、病历书写规范示例p 例2.遗传代谢性疾病：部分遗传代谢性疾病如甲基丙二酸 血症、异戊酸尿症等可青少年起病，表现为智力减退、锥 体束征等，应考虑与本病鉴别，但患者遗传性共济失调和 白内障症状突出，是为不支持点，可先行血乳酸、维生素 B12、同型半胱氨酸等检查，必要时可行血、尿代谢筛查 鉴别。五、病历书写规范示例诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 例： p1.查头颅核磁明确有无小脑、脑干萎缩。 p2 .查心电图、超声心动图明确有无心律失常及心脏结 构异常，腹部B超除外内脏
16、疾病。 p3.查血乳酸、维生素B12、同型半胱氨酸等检查初步鉴 别代谢性疾病。 p4 .给予左卡尼汀、复合辅酶等改善细胞代谢、营养神 经治疗。 p5 .向家属交代患者初步考虑为遗传性疾病，住院期间 可能进一步加重，治疗效果欠佳，家属表示理解。五、病历书写规范示例 上级医师查房记录p 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。五、病历书写规范示例p 主治医师首次查房记录应 当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务 、补充的病史 和体征、诊断依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计 划等。 p 主治医师日常查房记录间 隔时间视 病情和诊疗情况确定 ，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务 、对病情的 分析和诊疗意见等 p 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师 查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。五、病历书写规范示例五、病历书写规范示例五、病历书写规范示例五、病历书写规范示例五、
