中国心衰指南

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1、 定义：心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或 功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂 临床综合征。主要临床表现：为呼吸困难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心 脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于 同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功 能衰竭(59)、心律失常(13)和猝死(13)。依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(HFREF)和LVEF保留的心衰(HFPEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性 心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐 出现心衰症状、体征的

2、为慢性心衰。慢性心衰症状 、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定 性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生 则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急 性病变导致的新发心衰。1.病史、症状及体征2.常规检查： 超声 心电图 生化标志物：BNP、心肌标志物 X线胸片3.特殊检查 心脏核磁共振 冠脉造影 和数心肌显像等 I 活动不受限。日常体力活动不0I起明显的气促、 疲乏或心悸II 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起 明显的气促、疲乏或心悸III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活 动即引起显著气促、疲乏或心悸IV 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。 任何体力活动

3、均会引起不适。一.一般治疗：1.去除诱发因素2.监测体重3.调整生活方式：限钠、限水、低脂饮食、戒烟、 休息和适度运动4.心理和精神治疗5.氧气治疗1.利尿剂：适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予 利尿剂(I类，c级)。 应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿 量增加，体质量每天减轻0510 kg为宜。制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利 尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁 血症、低钠血症。2.ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也 是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心 衰的基石和首选药物。适应证：所有L

4、VEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重 肾功能衰竭和妊娠妇女。3.B-受体阻滞剂适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均 能改善患者预后。4.醛固酮受体拮抗剂适应证：LVEF35、NYHAIV级的患者；已 使用ACEI(或ARB)和6受体阻滞剂治疗，仍持续有症 状的患者(I类，A级)；AMI后、LVEF40，有心 衰症状或既往有糖尿病史者。注意事项：血钾50 mmolL、肾功能受损者 肌酐221mmoLL(25 mgd1)，eGFR1

5、20 mS提示可能存 在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患 者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动， 减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。(二) ICD中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏 性猝死(MADIT试验)1 79 7，ICD能降低猝死率，可用 于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有 症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者 猝死的二级预防。急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临 床上以急性左心衰最为常见，急性有心衰较少见。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所 致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷

6、加重，造成急 性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环 阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血 、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克 的一种临床综合征。急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心 肌炎；(3)急性血液动力学障碍。一般处理1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐 位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2.吸氧：可采用不同方式：鼻导管吸氧：低氧流 量(12 Lmin)开始，根据动脉血气分析结果调 整氧流量。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患 者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助 通气治疗。3出人量管

7、理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显 者应严格限制饮水量和静脉输液速度。药物治疗：1基础治疗：阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦 虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂 ，降低前负荷，也可减少交感兴奋。主要应用吗啡(1a类 ，C级)。2利尿剂(I类，B级)3血管扩张药物应用指征：此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是 评估此类药是否适宜的重要指标。主要作用机制：可降低左 、有心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻 心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。主要有 硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组入BNP)等，不推荐应用 CCB。4正性肌力药物(1)应用指征和作用

8、机制：适用于低心排血量综合征 ，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循 环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证 重要脏器血液供应。如多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸 二醋酶抑制剂、左西孟旦。5.血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的 药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管 应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显 著低血压状态时。(四)非药物治疗1主动脉内球囊反搏(IABP)：2机械通气等。亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步 ”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅 位”亮点五

9、：新指南对CRT临床适应证“严格化”ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛同酮受 体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢 性HFREF的基本治疗方案。亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步 ”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅 位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）；（2）受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷定：用来通过降低

10、心率降低因心衰再住院率 （a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b ，C）。（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病 率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和 水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液 体滞留的患者。（2）地高辛（a，B）。（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰 恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水 钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会 增加肾功能损害和高钾血症的风险。亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性

11、心衰治疗药物“列清单”亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步 ”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅 位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金 三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或 效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步 ”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰

12、“居辅 位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基 线水平降幅30%作为治疗有效的标准，如未达到 ，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需 继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 新指南也强调临床评估仍是主要、基本的， BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补 充和辅助方法。亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步 ”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅 位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHA级心衰 患者。CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点， 从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室 重构和病情的进展。主要推荐 CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激 动不同步现象的患者。