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1、抗肿瘤药物的合理应用 疼痛治疗药物的合理应用目录第一章 抗肿瘤药物的合理应用第一节 概述第二节 相关法规第三节 抗肿瘤药物的合理应用第二章 疼痛治疗药物的合理应用第一节 概述第二节 癌痛 第三节 疼痛治疗药物的合理应用第一章 抗肿瘤药物的合理应用第一节 概述 第二节 相关法规 第三节 抗肿瘤药物的合理应用第一节 概述肿瘤的发病因素v外源性因素来自外界环境，与自然环境和生活条件密切相关，包括化学因素、物理因素、致 瘤性病毒、霉菌因素等；v内源性因素则包括机体的免疫状态、遗传素质 、激素水平以及DNA损伤修复能力等。早期或原位癌：手术、或早期或原位癌：手术、或/ /和放疗、和放疗、 电灼、冷冻等。
2、电灼、冷冻等。肿瘤转移至区域淋巴结：手术肿瘤转移至区域淋巴结：手术+放化疗等放化疗等肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者：肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者： 姑息性治疗，放化疗等综合治疗措施。姑息性治疗，放化疗等综合治疗措施。姑息性治疗姑息性治疗: :是对于不能根治的癌症的一种积是对于不能根治的癌症的一种积 极全面的治疗极全面的治疗, ,可以与根治性治疗同时使用，目可以与根治性治疗同时使用，目 的在于维持和改善患者的生活质量。的在于维持和改善患者的生活质量。治疗方法治疗方法最常用的方法： 1、手术切除 2、放射治疗：与手术切除同属于局部治疗 措施，目的在于清除或摧毁恶性肿瘤病 灶。 3、化学治疗：
3、是全身的系统治疗方法。单用化疗药物，可使绒癌获得治愈的机 会 最大。化疗的禁忌症n营养状况差，有恶液质或生存时间估计少于2 个月的患者；n骨髓功能低下，严重贫血，白细胞数低于 4000/mm3，血小板低于10万/mm3；n有严重肝肾功能障碍者；n严重的心血管、肺功能障碍；n以往作过多程化疗、大面积放疗、高龄、有骨 髓转移、严重感染、肾上腺皮质功能不全、有 严重并发症等患者慎用或不用化疗。肿瘤细胞增殖动力学肿瘤的三种细胞： 1、处于分裂增殖的细胞（大部分药物作用 的对象）。早期肿瘤的增长方式-细胞按指数进行分 裂增殖 2、静止期（G0期）的细胞：复发根源 3、无分裂增殖能力的细胞：无害细胞从一次
4、分裂结束到下一次分裂结束所 需要的时间称为细胞周期时间。细胞周期 可分为4个时相：G1 、S、G2、M期。第二节 管理规范-基本原则n权衡利弊,最大获益使用抗肿瘤药的根本目的n目的明确,治疗有序根据分期和身体耐受情况n医患沟通,知情同意签署知情同意书n治疗适度,规范合理依据业内公认的临床诊疗指南、 规范或专家共识实施治疗，内容包括抗肿瘤药物的品 种、给药途径、给药时间和治疗疗程、剂量等。n熟知病情,因人而异个体化抗肿瘤方案n不良反应,谨慎处理有相应的救治预案n临床试验,积极鼓励严格按照GCP要求进行管理规范分级管理n特殊管理药物：一旦药品包装破损可能对人体 造成严重损害；价格相对较高；储存条件
5、特殊 ；可能发生严重不良反应的药物。（长春瑞滨 ）n一般管理药物：未纳入特殊管理药物和临床试 验药物。经临床长期应用证实安全、不良反应 轻微、用药方法简单、价格低廉的普通药物。 （比卡鲁胺、戈舍瑞林、卡培他滨）n临床试验用药物：根据GCP有关规定执行。管理规范人员资质管理n按照卫生部抗肿瘤药物临床应用指导原则（ 征求意见稿）的要求，应用特殊管理和一般 使用抗肿瘤药物的临床医师须具主治医师专及 以上专业技术职务任职资格和相应专业资质。n对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途 径的用药方案，应由副主任医师及以上专业技 术职务和临床药师通过病例讨论确定。n抗肿瘤治疗方案的制定或更换，必须由主治医
6、师及以上专业技术职务确定。 第三节 抗肿瘤药物的合理应用n抗肿瘤药物的分类n抗肿瘤药物的不良反应n抗肿瘤药物的静脉输注抗肿瘤药物的分类n细胞毒类药物：作用于DNA 化学结构的药物、作用于核酸 转录的药物、抗代谢药、作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制 剂、作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物。代表药物：紫杉醇，促进微管的聚合，抑制微管网的正常重 组 。n激素类药物：芳香化酶抑制剂、雌激素和抗雌激素、雄激素 与抗雄激素、孕激素、RH-LH激动剂/拮抗剂。芳香化酶抑制剂可抑制雄激素向雌激素转化，用于治疗晚期 乳腺癌n肿瘤分子靶向和生物治疗利妥昔单抗作用于Her-2过度表达的乳腺癌。嘌呤合成嘧啶合成
7、核糖核苷酸脱氧核糖核苷酸DNARNA tRNA, mRNA, rRNA蛋白质酶微管6-MT： 抑制嘌呤合成； 抑制核苷酸转化MTX: 抑制嘌呤合成； 抑制dTMP合成Ara-C： 抑制DNA多聚酶； 抑制RNA功能门冬酰胺酶： 门冬酰胺脱氨基； 抑制蛋白质合成5-FU： 抑制dTMP合成博来霉素：破坏DNA，阻止修复烷化剂、丝裂霉 素、顺铂：与DNA交叉联结长春碱： 抑制微管的功能放线菌素-D： 插入DNA； 抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷： 抑制DNA拓朴酶II； 抑制RNA合成抗肿瘤药物的不良反应n骨髓抑制：多西他赛、伊立替康等较强，但博来霉素骨髓抑制作用弱。n心脏毒性：多柔比星等蒽环类药
8、物。n消化系统不良反应：顺铂、卡铂、环磷酰胺等，顺铂比卡铂引起胃肠道反 应的几率更大，更严重。伊立替康的剂量限制性毒性为延迟性腹泻（用药 24小时后发生)。n呼吸系统不良反应：平阳霉素和博来霉素易引起肺纤维化。 n泌尿系统不良反应：异环磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需预防性使用特效 解毒剂美司钠。n神经系统毒性：长春新碱、奥沙利铂（剂量限制性）易引起手足麻木等周 围神经损害。n生殖系统毒性n过敏反应：西妥昔单抗常见痤疮样丘疹 n局部反应n其他: 发热、免疫系统毒性、脱发、眼部损害、听力损害、致畸、致癌等 。抗肿瘤药物的静脉输注n输注的次序与间隔时间n输注的速度n溶媒的选择n药物的浓度输注的次序与间
9、隔时间n联合化疗时，使用次序不当会造成减效和毒性增加 ：先多柔比星后紫杉醇，先顺铂后培美曲赛，先甲 氨蝶呤后氟尿嘧啶（间隔4-6h），先紫杉醇后顺铂 （否则影响紫杉醇排泄过程，增加骨髓抑制）。n辅助用药的次序与时机：先亚叶酸钙后氟尿嘧啶 (增效)先甲氨蝶呤后亚叶酸钙（大剂量MTX解救剂）粒细胞集落刺激因子需与化疗间隔24-48h输注速度n快速输注：吉西他滨30min、长春瑞滨 、氟达拉滨n慢速输注：奥沙利铂 2-6h紫杉醇 3h紫杉醇脂质体 3h5-Fu 6h亚砷酸 3-4h溶媒的选择部分药物对溶媒的选择有严格要求： （1）明确要求用5%GS稀释溶解：奥沙 利铂、紫杉醇脂质体、吡柔比星、高三
10、尖酯碱等。 （2）明确要求用生理盐水溶解稀释：吉西 他滨、依托泊苷、奈达铂、替尼泊苷等 。药物的浓度n药物的浓度直接决定药物的疗效，过度 稀释难以维持有效的血药浓度，过浓则 由于药物局部浓度过高或血药浓度升高 过快而产生不良反应。n配置终浓度的要求：依托泊苷最终浓度 0.25mgmL-1 ，培美曲塞用生理盐水 稀释至100ml，表柔比星2mgmL-1 ，多西他赛0.74mgmL-1。特别注意事项n奥沙利铂不可与碱性的药物或介质、氯 化合物、碱性制剂等一起使用。n紫杉醇防止过敏预处理：化疗前12h口 服地塞米松7.5mg，化疗前静滴地塞米 松10mg,雷尼替丁50mg,化疗前半小时 静推非那根2
11、5mg ,口服苯海拉明50mg 。 肿瘤辅助用药n造血生长因子：CSF，G-CSF，EPO、TPO、 白细胞介素-11(PLT 100*109/L以上时停药)n止吐药P物质/NK1受体拮抗剂、 5-HT3受体拮抗剂 （常见的不良反应是便秘）、 多巴胺受体阻 断剂、激素、 精神类药物n镇痛药n其他：乙酰谷酰胺（心肌保护），水溶性维生 素（不能加入含有电解质的水溶液），绿汀诺 （化疗解毒和治疗药物性肝损）等。抗肿瘤药物的混合调配n加强职业防护抗肿瘤药物进入体内的最主要途径是经 呼吸道吸入。n肠外营养液与危害药品静脉用药应当实 行集中调配与供应（PIVAS）。n注意废弃物的处理，以免造成环境的污 染
12、。 第二章 疼痛治疗药物的合理应用n第一节 概述n第二节 癌痛n第三节 疼痛治疗药物的合理应用第一节 概述n疼痛的定义： WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉 快感觉和情感体验。n疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然 地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出 武断论断 患者机体受到刺激，影响生活质量 医生机体对创伤、疾病的反应，疾病症状疼痛的分类依病理学特征l伤害感受性疼痛l神经病理性疼痛 依持续时间、性质l急性疼痛短期存在（ 少于2个月） l慢性疼痛持续3个月 慢性非癌痛慢性癌痛疼痛治疗的常用方法n药物治疗：为主要的治疗
13、方法。n平衡镇痛和多模式互补镇痛 （1）多模式镇痛是采用多种药物，不同给药途径给药镇痛。 （2）多模式镇痛的优点：不良反应小，镇痛效果好，减少单 种药物总量，可促进术后恢复等。n神经阻滞疗法n患者自控镇痛（PCA）n其他：物理疗法、射频微创疗法、手术疗法、中药及针灸、 电刺激疗法。 第二节 癌痛n癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌 症、癌症相关性病变及抗癌治疗所 致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症 患者的常见症状n晚期癌症患者的疼痛发生率约60 80 ，其中13的患者为重度疼 痛。癌痛的评估原则医生应相信病人的主诉，遵循“常规、 量化、全面、动态”的评估原则。n常规评估疼痛病情并进行相
14、应的病历记 录，应当在患者入院后8小时内完成。n量化评估方法：（1）数字分级法（NRS ）、（2）面部表情评估量表法、（3） 主诉疼痛程度分级法（VRS）（1）数字分级法n I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰n II 级 ( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物， 睡眠受干扰 n III 级 ( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位（2）面部表情评估量表法适用于3岁及以上人群（3）主诉疼痛程度分级法n轻度疼痛n中度疼痛n重度疼痛癌痛的治疗原则n综合治疗，缓解疼痛n预防和控制药物的不良反应n把疼痛及治疗带来
15、的心理负担降到最低n最大限度地提高患者生活质量疼痛的规范化处理原则 n 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗 原则。控制疼痛的标准是：数字评估法 的疼痛强度 3 或达到 0 ； 24 小时内 突发性疼痛次数 3 次； 24 小时内需 要解救药的次数 3 次。n国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止 时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准 。骨转移疼痛的治疗n骨骼是癌症转移常见部位，也是n癌症疼痛的最常见原因n姑息性放射治疗可有效控制疼痛，并可 降低病理性骨折发生，显效需要一定时 间n阿片类+放疗+非甾体类+双磷酸盐类（减 少骨吸收，代表药物帕米磷酸钠，氯磷 酸盐，唑来磷酸等 ）n固定术癌痛药物治疗的基本原
16、则1986年WHO癌症疼痛治疗提出癌症疼痛药物治疗 的5项基本原则：n首选无创途径给药：口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂， 皮下或静脉输注。n按时给药：有规律地按规定间隔给予。 n按阶梯给药：三阶梯镇痛用药。n个体化给药：从小剂量开始，逐步增加，无明显不良反 应。n注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措施。 第三节 疼痛治疗药物的合理应用常用治疗药物：n非甾体类抗炎药（NSAIDs）：布洛芬、双氯芬酸、塞 来昔布、对乙酰氨基酚（栓剂可直肠给药）等。n麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）：吗啡、芬太尼等。 n辅助用药 （1）三环类抗抑郁药：阿米替林 （2）抗惊厥类药：卡马西平、加巴喷丁等 （3）糖皮质激素：地塞米松、甲泼尼龙等。 （4）NMDA拮抗剂 （5）局部麻醉药 药物选择和用药方法 （一）NSAIDs（一）NSAIDsn是癌痛治疗的基本药物n用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药
