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1、恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 v恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 v骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量v减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综合治疗中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）全国多学科组成骨转移诊疗专家组骨转移诊疗专家共识 编写共识证据级别共识证据级别A级：Ia, Ib类证据B级：IIa, IIb, III类证据C级：IV类证据GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识总 论恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临 床
2、诊疗专家共识 总论恶性肿瘤骨转移概述诊断治疗抗癌治疗 止痛药物 放射治疗 双膦酸盐 手术治疗 高钙血症一、恶性肿瘤骨转移概 述概述：骨转移发病情况肿瘤类型骨转移发生率中位生存时间 (月)多发性骨髓瘤70%95%654肾癌20%25%6黑色素瘤14%45%6甲状腺癌60%48肺癌30%40%6乳腺癌65%75%19-25前列腺癌65%75%12-53概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛 骨损伤 骨相关事件骨相关事件 skeletal-related events (SRE)严重影响生活质量(QoL-Quality of Life)骨痛的重新出现或加剧 50%90%病理性骨
3、折椎体压缩、变形 10%40%脊髓压迫 (SCC) 3.5109/L，PLT80109/L。v禁忌症：骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；v严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；v近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析结果及评价：病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间16个月白细胞减少和血小板减少是不良反应Roqu et al, Cochrane Review2004骨转移治疗：放射性核素治疗Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性 核素试验。结果：（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，不良事件（恶心呕吐
4、，腹泻及骨折）相似（2）体外照射与放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005. 骨转移治疗：放射治疗双膦酸盐治疗骨转移治疗：双膦酸盐治疗v双膦酸盐治疗骨转移的地位基础用药不能取代现有的疼痛治疗不能取代放射治疗和其他治疗手段证据水平 推荐级别 推荐治疗骨转移疼痛： I A 共识推荐降低骨相关事件： I A 共识推荐治疗高钙血症： I A 共识推荐双膦酸盐药理作用及机制1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性 ，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收；2）抑制破骨细胞成熟；3）抑
5、制成熟破骨细胞的功能；4）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集；5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制 破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的 溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血 症及其他骨相关事件。6） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞 浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细 胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。骨转移治疗：双膦酸盐证据水平 推荐级别 推荐治疗骨转移疼痛： I A 共识推荐降低骨相关事件： I A 共识推荐治疗高钙血症： I A 共识推荐双膦酸盐分类 第一代：氯磷酸钠； 第二代：帕米膦酸盐；
6、 第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐伊班膦酸盐 唑来膦酸盐 1500 mg iv 4 h60 / 90 mg iv 2h60 / 90 mg iv 2h4 mg iv 15min骨转移治疗：双膦酸盐 v氯膦酸盐 1600 mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv 4h，改口服v帕米膦酸盐 90 mg iv 2h 34周；v唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周v伊班膦酸 6mg iv，3-4周Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001身体状况评分的变化口服=静脉？ 固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等
7、效，且更适合长期使用双磷酸盐使用适应症和用药时机专家观点 推荐使用不推荐骨转移引起高钙血症骨转移引起骨痛 ECT异常,X线（或CT/MRI）证 实的骨转移ECT异常,X线正常，但CT/MRI 显示骨破坏）影像学诊断骨破坏，即使没有 骨痛症状ECT异常,X线正常，但CT/MRI 未显示骨破坏）存在骨转移风险（LDH或ALP升 高）的患者骨转移治疗：双膦酸盐v双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药6个月以上，长期能获益的患者，用药时间可达2年中位用药时间6-18个月停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停
8、药指针。双膦酸盐临床疗效Meta分析：v绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率v双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义 骨转移治疗双膦酸盐的不良反应 流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） 胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） 低磷血症（无明显临床症状） 肾功能不良（监测肾功能） 下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）恶性肿瘤骨转移治疗双膦酸盐类药物治疗的演变保持骨密度预防骨转移双膦酸盐研究进展双膦酸盐副反应双膦酸盐不含氮 固令含氮 第二、三代双膦酸盐 OralOralIV食道炎10+0腹泻2+00急性毒性0+
9、 葡萄膜炎/虹膜炎3,40+肾功能损害500+颌骨坏死6,70+毒性与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能受损比例12.5%主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型报道病例静脉制剂帕米磷酸盐唑来磷酸盐口服制剂阿伦磷酸盐高风险！肿瘤类型多发性骨髓瘤乳腺癌肺癌前列腺癌1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%)双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生 率Durie et al, 2004.双磷酸盐用药注意事项监测患者血清电解质水平；患者一般状况、疾病的总体情况；可与化疗、靶向治疗、放
10、疗等抗癌治疗及镇痛药联用；用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D；应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除率30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间；对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。骨转移治疗：手术治疗原则v预计病人可存活三个月以上；v全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；v预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步
11、治疗和护理；v预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；v经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；v孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者。骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗适应症骨损伤固定术、置换术和神经松解术手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间3月的骨转移患者预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期生存3月的骨转移患者骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证v即将发生骨折v已发生骨折v病变直径 2.5 cmv病变 50% 皮质v完全溶骨v负重下疼痛v放疗后疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌神经功能受损脊柱不稳定
12、即将发生骨折疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证骨盆转移癌髋臼即将或已发生病理骨折顽固性疼痛对侧即将发生骨折骨转移治疗：手术治疗v骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合v骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策高钙血症治疗高钙血症 v高钙血症是威胁患者生命的严重并发症v发病率低：国内调查其患病率0. 92 % v中、重度高血钙需立即治疗参考文献 王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志 Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741 Body JJ . Current and future directio
13、ns in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058. 高钙血症治疗治疗前评估：高钙血症 血总钙值轻度 2.75-3mmol/L；中度 3-3.5mmol/L；重度 3.5mmol/L，高钙危象 3.75mmol/L治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙高钙血症治疗v高血钙治疗方法v1、扩容、促尿钙排泄v2、利尿：争取尿量达到3-4L,避免用噻嗪类利尿剂v3.限制钙摄入v3、抑制破骨细胞活性：中度或重度高钙 双膦酸盐 ：有效方法，推荐确诊后尽早用药，2-4日起效， 4 -7日达最好疗效，60-70患者，血钙降至正常水平 ，效果持续1-4周，再次用药与前次间隔7-10天。v4、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐双膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：I，推荐级别：A，共识推荐：恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临 床诊疗专家共识 总结一、恶性肿瘤骨转移二、恶性肿瘤治疗相关性骨疾病 个体化综合治疗 缓解疼痛；防治骨相关事件，改善QoL
