国家基本药物培训课件：临床应用抗感染药物的一些建议

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1、临床应用抗感染药物临床应用抗感染药物的一些建议的一些建议2011.4.7世界卫生日口号“今天不采取行动，明日就无药可用” “超级细菌超级细菌” 离我们有多远？离我们有多远？超级细菌超级细菌NDM-120122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高 抗菌药物临床应用控制指标抗菌药物临床应用控制指标以综合医院为例：以综合医院为例：n住院患者抗菌药物使用

2、率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%n门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%n急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%n抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs40DDDs以下以下n手术术前预防用药时间控制在手术术前预防用药时间控制在30m-2h30m-2h（剖宫产除外）（剖宫产除外）n手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%nI I类切口手术患者

3、预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h24hn经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物n接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率 讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗菌药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药问题细菌的耐药问题讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗

4、菌药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药问题细菌的耐药问题抗菌药物的概论抗菌药物的概论基本概念基本概念1.抗微生物药抗微生物药2.抗菌药抗菌药3.抗生素抗生素4.最低抑菌浓度最低抑菌浓度5.浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药6.时间依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药7.抗生素后效应抗生素后效应抗菌药物的概论抗菌药物的概论n机体、抗菌药及病原体之间的相互作用机体、抗菌药及病原体之间的相互作用机体机体抗菌药抗菌药病原体病原体不良反应不良反应体内过程体内过程耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病力致病力抗病力

5、抗病力抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗微生物药：抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物立克次体、螺旋体等）的所有药物n抗菌药：抗菌药：抑制或杀灭细菌抑制或杀灭细菌, ,用于预防和治用于预防和治疗细菌性感染的药物疗细菌性感染的药物. .包括合成抗菌药和包括合成抗菌药和抗生素抗生素抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗生素：抗生素：是微生物是微生物( (细菌、真菌、放线菌细菌、真菌、放线菌) )的代谢产物的代谢产物, ,低浓度时能抑制或杀灭其他病低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物原微生物n

6、最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）: :能够抑制细菌生长能够抑制细菌生长的最低浓度的最低浓度抗菌药物的概论抗菌药物的概论n浓度依赖型抗菌药：浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次类属于此型。一般只需每日给药一次n时间依赖型抗菌药：时间依赖型抗菌药：当药物浓度在当药物浓度在MICMIC之上，之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于

7、此型。一般需要每日多曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药次给药抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）：）：当抗生素与细菌短暂当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。抑制的现象。PAEPAE存在时，抗菌药常呈浓度依存在时，抗菌药常呈浓度依赖型赖型抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制1.1.抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 细胞壁主要由肽聚糖构成细胞壁主要由肽聚糖构成 -内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉内酰胺类药物能与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白结合素结合

8、蛋白结合, ,阻止肽聚糖形成阻止肽聚糖形成, ,造成造成细胞壁缺损细胞壁缺损 抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制2. 2. 影响细胞膜的通透性影响细胞膜的通透性 影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯影响细胞膜生物活性的抗生素有多烯类抗真菌药类抗真菌药( (两性霉素两性霉素B)B)和多粘菌素类和多粘菌素类. .细细胞膜受损后胞膜受损后, ,通透性增加通透性增加, ,菌体内氨基酸、菌体内氨基酸、蛋白质等内容物外漏蛋白质等内容物外漏, ,使细胞死亡使细胞死亡抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制3. 3. 抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成 蛋白

9、质的合成需要核糖体参与蛋白质的合成需要核糖体参与. .氨氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上氯霉素、林可霉素类作用于核糖体上不同亚基不同亚基, ,抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制4. 4. 影响叶酸和核酸代谢影响叶酸和核酸代谢 磺胺类抑制四氢叶酸合成磺胺类抑制四氢叶酸合成, ,导致核导致核酸代谢障碍酸代谢障碍. .喹诺酮类药物抑制喹诺酮类药物抑制DNADNA回回旋酶旋酶, ,阻碍阻碍DNADNA复制复制. .利福平阻碍利福平阻碍mRNAmRNA合合成而杀灭细菌成而杀灭

10、细菌 抗菌药物的概论抗菌药物的概论 合理用药的四个前提条件合理用药的四个前提条件一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学一、掌握抗菌药物的药理学与临床药理学二、揭示感染部位、范围及其病原体，以二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三、明确感染者的生理学特点、病理学特三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况点以及免疫状况四、理解有关法律、法规、规范与制度四、理解有关法律、法规、规范与制度抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药合理应用的基本原则抗菌药合理应用的基本原则1.1.尽量从临床标本中培养出致病菌尽量从临床标本中培养出致病菌,

11、 ,针对针对致病菌选药致病菌选药2.2.病原菌不明时病原菌不明时, ,可根据感染部位、患者可根据感染部位、患者相伴情况、年龄等相伴情况、年龄等, ,分析最可能的致病分析最可能的致病菌给予经验治疗菌给予经验治疗抗菌药物的概论抗菌药物的概论 怎样界定应用怎样界定应用“合理合理”？1.1.有适应证（细菌感染性疾病）有适应证（细菌感染性疾病）2.2.选药有病原学依据和药敏结果选药有病原学依据和药敏结果3.3.经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本经验性治疗，有前人（书本、文献）的、有本单位同事的或有使用者本人的经验，这些经验单位同事的或有使用者本人的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据都是

12、以后经病原学证实的诊断为依据4.4.在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与临床药学的特点学与临床药学的特点 怎样界定应用怎样界定应用“合理合理”？5.5.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况6.6.尽量避免不良反应尽量避免不良反应7.7.预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以上部位感染为主），方案合理（考虑到以上4 4、5 5、6 6点）点）, ,有考核效果的客观指标有考核效果的客观指标8.8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有

13、治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因评价，治疗失败要寻找原因抗菌药物的概论抗菌药物的概论 怎样界定应用怎样界定应用“不合理不合理”？n有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理盾即为不合理n凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在常经验性选用其敏感率多宜在75%75%以上者），亦为不合理以上者），亦为不合理n盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理n不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不

14、能达到有效不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理浓度），亦为不合理 抗菌药物的概论抗菌药物的概论 怎样界定应用怎样界定应用“不合理不合理”？n每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理两次给药间隔不当，均为不合理n从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理认为不合理n忽视不良反应，亦属于不合理忽视不良反应，亦属于不合理抗菌药物的概论抗菌药物的概论讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗

15、菌药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药问题细菌的耐药问题 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 n1.-1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 n2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 n3.3.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 n4.4.林可霉素类抗生素林可霉素类抗生素n5.5.多肽类抗生素多肽类抗生素 n6.6.四环素类、氯霉素类抗生素四环素类、氯霉素类抗生素n7.7.喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药n8.8.磺胺类抗菌药磺胺类抗菌药 n9.9.硝咪唑类抗菌药硝咪唑类抗菌药 -内酰胺类抗生素内酰胺

16、类抗生素 n结构上均含结构上均含-内酰胺环内酰胺环 n包括：包括：(1)(1)青霉素类青霉素类 (2)(2)头孢菌素类头孢菌素类 (3)(3)其他其他-内酰胺类内酰胺类 包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢类、单环孢类、单环-内酰胺类内酰胺类 (4)-(4)-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂 (5)-(5)-内酰胺类抗菌药的复方制剂内酰胺类抗菌药的复方制剂青霉素类青霉素类窄谱青霉素窄谱青霉素: : 青霉素青霉素G G及口服青霉素及口服青霉素V V钾片钾片耐酶青霉素耐酶青霉素: : 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等广谱青霉素广谱青霉素: : 氨苄西林、阿莫西林等

17、氨苄西林、阿莫西林等抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素: : 羧苄西林、哌羧苄西林、哌拉西林等拉西林等抗抗G-G-菌青霉素类：菌青霉素类： 美西林、匹美西林等美西林、匹美西林等窄谱青霉素窄谱青霉素: 青霉素青霉素G抗菌作用抗菌作用: : 1. 1.大多数大多数G G球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌，如溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌球菌、草绿色链球菌、不耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等和表皮葡萄球菌等 2.G+2.G+杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、杆菌，如白喉棒壮杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌等破伤风杆菌等 3.G-3.G-球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋

18、球菌，如脑膜炎奈瑟菌、不耐药的淋病奈瑟菌等病奈瑟菌等 窄谱青霉素窄谱青霉素: 青霉素青霉素G抗菌作用：抗菌作用： 4.4.少数少数G G杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍杆菌，如流感杆菌、百日咳鲍特菌等特菌等 5.5.螺旋体、放线杆菌等螺旋体、放线杆菌等 6.6.对大多数对大多数G G杆菌作用弱，对肠球菌不杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。敏感，对病毒、真菌、原虫、立克次体等无效。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对该药耐药膜炎奈瑟菌等对该药耐药耐酶青霉素耐酶青霉素特特 点：点：耐酶，不易被青霉素酶水解耐酶，不易被

19、青霉素酶水解抗菌谱抗菌谱: :同青霉素同青霉素G G，但抗菌活性低，不及青，但抗菌活性低，不及青霉素霉素G 临床应用临床应用: :主要用于耐青霉素主要用于耐青霉素G G的金黄色葡萄球菌感的金黄色葡萄球菌感染染常用品种：常用品种： 1.1.苯唑西林（新青霉素苯唑西林（新青霉素）:1:12g/2g/次次,3,34 4次次/ /日，日，静滴静滴 2.2.氯唑西林氯唑西林:1:12g/2g/次，次，3 34 4次次/ /日，静滴日，静滴广谱青霉素广谱青霉素特特 点点：耐酸，可口服耐酸，可口服抗菌谱抗菌谱: : 对对G G和和G G菌都有杀灭作用，疗效同菌都有杀灭作用，疗效同青霉素青霉素G G。但不耐酶

20、，对耐药金黄色葡萄球。但不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌感染无效菌感染无效 广谱青霉素广谱青霉素常用品种：常用品种： 1.1.氨苄西林氨苄西林 抗菌作用：抗菌作用： a a. . 对对G G杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特杆菌，如对伤寒、副伤杆菌、百日咳鲍特菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用菌、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等有较强抗菌作用 b b. . 对球菌、对球菌、 G+G+杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素杆菌、螺旋体抗菌作用不如青霉素G G c c. . 对铜绿假单胞菌无效对铜绿假单胞菌无效 用法：用法： 1 12g/2g/次，次，2 24 4次次/ /日，静滴日，静滴 注意：注意：本品

21、药疹发生率较其他青霉素发生率高本品药疹发生率较其他青霉素发生率高 广谱青霉素广谱青霉素 2.2.阿莫西林（羟氨苄青霉素）阿莫西林（羟氨苄青霉素） 抗菌谱及抗菌活性：抗菌谱及抗菌活性：同氨苄西林同氨苄西林 临床应用：临床应用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染用于敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗和伤寒的治疗。也用于慢性胃炎、消化性溃疡的治疗 用用 法法 ：1 14g/4g/日，日，3 34 4次次/ /日，口服日，口服抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单胞菌有强大作用该类药为广谱抗生素，特别对铜绿假单

22、胞菌有强大作用 代表药代表药: : 哌拉西林（氧哌嗪青霉素）哌拉西林（氧哌嗪青霉素） 特点：特点：1.1.对对G G杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强杆菌，包括铜绿假单胞菌，有很强 的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强的抗菌作用，较氨苄西林和羧苄西林强 2.2.脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感脆弱类杆菌和多种厌氧菌对本品敏感 3.3.对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌无效 用法用法 ：4 412g/12g/日，日，3 34 4次次/ /日，静滴或静注日，静滴或静注头孢菌素类头孢菌素类n具有青霉素的优良药理特点具有青霉素的优良药理特点n属繁殖期杀菌剂属繁殖期杀菌剂n组织分布好

23、，适于各系统感染组织分布好，适于各系统感染n毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇、哺乳妇女n比青霉素对比青霉素对-内酰胺酶更稳定，且耐酸内酰胺酶更稳定，且耐酸n过敏反应发生率低过敏反应发生率低n抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大抗菌谱对常见致病菌覆盖率高，实用价值更大头孢菌素类头孢菌素类n第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对对G+G+菌作用较第二、三代强，但对菌作用较第二、三代强，但对G-G-菌作用差。对菌作用差。对-内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉内酰胺酶不稳定。代表药为头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定和头孢拉定n第二代头孢菌素第二代头孢菌素

24、 对对G+G+菌作用略差于第一代，对菌作用略差于第一代，对G-G-菌有明显作用，但对菌有明显作用，但对铜绿假单胞菌无效。对铜绿假单胞菌无效。对-内酰胺酶稳定。代表药为内酰胺酶稳定。代表药为头孢克洛、头孢呋辛头孢克洛、头孢呋辛头孢菌素类头孢菌素类n第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对G+G+菌作用不及第一、二代，对菌作用不及第一、二代，对G-G-菌包括肠杆菌类、铜菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对绿假单胞菌、厌氧菌有较强作用。对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他较高。代表药为头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶啶n第四代头孢菌素第四代

25、头孢菌素 对对G+G+菌、菌、G-G-菌均有高效，对菌均有高效，对-内酰胺酶高度稳定。用于内酰胺酶高度稳定。用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。代表药为头孢吡肟头孢菌素类头孢菌素类各代头孢菌素抗菌谱的比较各代头孢菌素抗菌谱的比较 抗抗G菌菌 抗抗G菌菌 一代一代 二代二代 三代三代 四代四代 头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 1.1.头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋） 第一代中最好品种。第一代中最好品种。 用法用法: : 轻度感染轻度感染:0.5g/:0.5g/次，次，2 23 3次次/ /日，静滴日，静滴 中度感染中度感染:0.5

26、:0.51g/1g/次，次，3 34 4次次/ /日，静滴日，静滴 重度感染重度感染:1:11.5g/1.5g/次，次，4 4次次/ /日，静滴日，静滴 2.2.头孢拉啶（先锋头孢拉啶（先锋） 抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便抗菌作用较弱，但毒性低，制剂品种齐全，使用方便 用法用法:0.25:0.250.5/0.5/次，次，3 34 4次次/ /日，口服日，口服 0.50.51g/1g/次，次，4 4次次/ /日，静滴日，静滴头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素3.3.3.3.头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋） 抗

27、菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。抗菌作用同头孢拉啶，口服用于轻度感染。 用法用法用法用法:0.25:0.25:0.25:0.250.5/0.5/0.5/0.5/次，次，次，次，4 4 4 4次次次次/ / / /日，口服。日，口服。日，口服。日，口服。4.4.4.4.头孢硫脒（仙力素）头孢硫脒（仙力素）头孢硫脒（仙力素）头孢硫脒（仙力素） 对肠球菌具有独特抗菌作用。对肠球菌具有独特抗菌作用。对肠球菌具有独特抗菌作用。对肠球菌具有独特抗菌作用。 用法用法用法用法:0.5:0.5:0.5:0.52/2/2/2/次，次，

28、次，次，2 2 2 24 4 4 4次次次次/ / / /日，静滴。日，静滴。日，静滴。日，静滴。头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢各品种的比较第一代头孢各品种的比较抗抗G G菌菌抗抗G G菌菌头孢氨苄头孢氨苄 耐耐 低低 低低头孢唑啉头孢唑啉 耐耐 高高 单用低单用低头孢拉啶头孢拉啶 耐耐 高高 低低耐酶耐酶血药浓度血药浓度肾毒性肾毒性头孢菌素类头孢菌素类 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 1.1.1.1.头孢呋辛（达力新）头孢呋辛（达力新）头孢呋辛（达力新）头孢呋辛（达力新） 第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作

29、用良好，对第二代中较好品种。对肠杆菌科细菌作用良好，对 酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。酶稳定，几无肾毒性，能通过血脑屏障，制剂品种齐全。 用法用法用法用法:0.25:0.25:0.25:0.250.5/0.5/0.5/0.5/次，次，次，次，2 2 2 2次次次次/ / / /日，口服；日，口服；日，口服；日，口服； 0.750.750.750.751.5g/1.5g/1.5g/1.5g/次，次，次，次，3 3 3 3次次次次/ / / /日，静滴。日，静滴。日，静滴。日，静

30、滴。 2.2.2.2.头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛 ( ( ( (希克劳希克劳希克劳希克劳) ) ) ) 用法用法用法用法:0.25:0.25:0.25:0.250.5/0.5/0.5/0.5/次，次，次，次，3 3 3 3次次次次/ / / /日，口服；日，口服；日，口服；日，口服； 0.50.50.50.51g/1g/1g/1g/次，次，次，次，4 4 4 4次次次次/ / / /日，静滴。日，静滴。日，静滴。日，静滴。头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 1.1.头孢噻肟头孢噻肟 对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢，但对铜绿假

31、单胞菌作用差假单胞菌作用差 用法用法: :一般感染一般感染:1.0/:1.0/次，次，2 2次次/ /日，静滴日，静滴 中度或较重感染中度或较重感染:1:12g/2g/次，次，3 3次次/ /日，静滴日，静滴 极重感染极重感染: 12g/: 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦其他其他-内酰胺类抗生素类内酰胺类抗生素类碳青霉烯类各品种的比较碳青霉烯类各品种的比较抗抗G G菌菌 抗肠杆菌科抗肠杆菌科 抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌 厌氧菌厌氧菌 对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳定不稳定 稳定稳定 稳定稳定中枢毒性中枢毒性 泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸

32、( (安灭菌、安奇安灭菌、安奇):):适于产适于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染致感染 用法用法: 1: 1片片/ /次，次，3 3次次/ /日，口服日，口服 氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦( (舒氨西林、优立新舒氨西林、优立新):):抗菌抗菌谱和阿莫西林谱和阿莫西林- -克拉维酸相仿克拉维酸相仿, ,但皮疹发生率高但皮疹发生率高 用法用法: 1.5/: 1.5/次，次，2 24 4次次/ /日，静滴日，静滴-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l头孢哌酮头孢哌酮

33、- -舒巴坦（舒普深、斯坦啶）舒巴坦（舒普深、斯坦啶）: :抗菌谱广抗菌谱广, ,使使头孢哌酮抗菌作用增强头孢哌酮抗菌作用增强, ,但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活但对耐头孢哌酮绿脓杆菌活性并未明显增强性并未明显增强. .本药与氨苄西林本药与氨苄西林- -舒巴坦对不动杆舒巴坦对不动杆菌作用突出菌作用突出 用法用法: 2.0/: 2.0/次，次，2 23 3次次/ /日，静滴日，静滴哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星）: :对各种对各种G-G-菌作用良菌作用良好好, ,且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强且对肠球菌和脆弱类杆菌作用强, ,适于腹腔、盆适于腹腔、盆腔、神经系统感染腔、神经系统

34、感染 用法用法: 4.5/: 4.5/次，次，3 3次次/ /日，静滴日，静滴氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n n 抗菌谱广，对各种需氧抗菌谱广，对各种需氧G-G-杆菌如大肠埃希菌、杆菌如大肠埃希菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗绿脓杆菌、克雷伯菌属、志贺菌属具有强大抗菌活性；对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等菌活性；对淋球奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等G G球菌作用较差，对球菌作用较差，对MRSAMRSA、MRSEMRSE也有较好抗菌活也有较好抗菌活性，对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不性，对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌不敏感。某些品种对绿脓杆菌或结核分枝杆菌有敏感。某些品种对绿脓杆菌或

35、结核分枝杆菌有较强作用较强作用氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n阿米卡星（丁胺卡那霉素）：阿米卡星（丁胺卡那霉素）：抗菌活性稍次于庆大抗菌活性稍次于庆大霉素，不易被细菌产生的钝化酶破坏。耳肾毒性与霉素，不易被细菌产生的钝化酶破坏。耳肾毒性与庆大霉素无差别庆大霉素无差别 用法：用法：7.5mg/kg/7.5mg/kg/次，每次，每12h12h一次，静滴一次，静滴n奈替米星：奈替米星：抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳抗菌作用与庆大霉素相似，对钝化酶稳定。耳肾毒性较庆大霉素稍低定。耳肾毒性较庆大霉素稍低 用法：用法：4 46.5mg/kg/6.5mg/kg/日，分日，分2 23 3次，静滴次，静滴

36、n依替米星（悉能）：依替米星（悉能）：比奈替米星更稳定，余性质同比奈替米星更稳定，余性质同奈替米星奈替米星 用法：用法：0.2/0.2/次，一次次，一次/ /日，静滴日，静滴 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素n阿奇霉素阿奇霉素 ：用法：用法：0.5/0.5/次，次，1 1次次/ /日，静滴日，静滴n克拉霉素：克拉霉素：用法：用法：0.250.250.5/0.5/次，次，2 2次次/ /日，日，口服口服n罗红霉素：罗红霉素：用法：用法：0.15/0.15/次，次，2 2次次/ /日，口服日，口服大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素n常用作需氧常用作需氧G+G+、G-G-球菌及厌氧球菌等感染首选药，以

37、及对球菌及厌氧球菌等感染首选药，以及对-内酰胺类内酰胺类抗生素过敏患者的替代品，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良抗生素过敏患者的替代品，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。代表药为：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素好作用。代表药为：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素n阿奇霉素与克拉霉素：阿奇霉素与克拉霉素：对对G G菌、某些菌、某些G G菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等作用增强，优于红霉素，对厌氧菌、支原体、衣原体作用也淋球菌等作用增强，优于红霉素，对厌氧菌、支原体、衣原体作用也优于红霉素。口服吸收好，组织浓度高，半衰期长，不良反应低。主优于红霉素。口服吸收好，组

38、织浓度高，半衰期长，不良反应低。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系统感染要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系统感染n罗红霉素：罗红霉素：抗菌作用与红霉素相仿或稍差，但对支原体、衣原体作用抗菌作用与红霉素相仿或稍差，但对支原体、衣原体作用良好，余性质同阿奇霉素良好，余性质同阿奇霉素林可霉素和克林霉素类林可霉素和克林霉素类n抗菌谱与大环内酯类相似，对各类厌氧菌有强大作用，对抗菌谱与大环内酯类相似，对各类厌氧菌有强大作用，对G+G+菌有显著菌有显著活性，对部分活性，对部分G G球菌、人型支原体、衣原体有抑制作用，但对肠球球菌、人型支原体、衣原体有抑制作用，但对肠球菌、菌、G-G-

39、杆菌、杆菌、MRSAMRSA、肺炎支原体不敏感、肺炎支原体不敏感n主要应用于厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染。对金黄色葡萄球菌主要应用于厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染。对金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎为首选药引起的骨髓炎为首选药n主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎n代表药：克林霉素（氯林可霉素、福德）代表药：克林霉素（氯林可霉素、福德） 用法：用法：1.8/1.8/次，次，1 1次次/ /日，日，静滴静滴多肽类抗生素多肽类抗生素n属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，对各种属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，对各种G G菌特别是菌特别是MRSA

40、MRSA、MRSEMRSE及肠球菌具强大抗菌活性，几无耐药菌株。耳、肾及肠球菌具强大抗菌活性，几无耐药菌株。耳、肾毒性较突出，临床主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感毒性较突出，临床主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，一般不作首选药染，一般不作首选药n去甲万古霉素：去甲万古霉素：用法：用法：0.80.81.6/1.6/日，分日，分2 24 4次静滴次静滴n万古霉素（稳可信）：万古霉素（稳可信）：用法：用法：2.0/2.0/日，分日，分2 24 4次，静滴次，静滴喹诺酮类抗菌药的分代喹诺酮类抗菌药的分代n第一代喹诺酮类第一代喹诺酮类 代表药为萘啶酸，现已很少使用代表药为萘啶酸，现已很少使用n第二代喹

41、诺酮类第二代喹诺酮类 对对G G有效，口服易吸收。但因血药浓度低，尿中有效，口服易吸收。但因血药浓度低，尿中浓度高，故仅用于尿路感染和肠道感染。代表药为吡哌酸浓度高，故仅用于尿路感染和肠道感染。代表药为吡哌酸n第三代喹诺酮类第三代喹诺酮类 抗菌谱广，不仅对各种抗菌谱广，不仅对各种G G杆菌包括绿脓杆菌、不杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌具有良好抗菌活性，而且对动杆菌具有良好抗菌活性，而且对G G菌、耐药菌以及衣原体、支原体、菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌等具有强大作用作用。口服利用度高，可透入脑脊液，组织分结核杆菌等具有强大作用作用。口服利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适于前列腺、骨关节

42、、神经系统感染，特别对多种病原体所致细布好，适于前列腺、骨关节、神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药胞内感染和耐药G-G-菌感染具有良好疗效。代表药为环丙沙星、氧氟沙星、菌感染具有良好疗效。代表药为环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（左克）左氧氟沙星（左克）喹诺酮类抗菌药的分代喹诺酮类抗菌药的分代n第四代喹诺酮类第四代喹诺酮类 保留三代对大多数保留三代对大多数G+G+菌、菌、G-G-菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对G G菌作菌作用，对结核杆菌、军团军、衣原体、支原体剂厌用，对结核杆菌、军团军、衣原体、支原体剂厌氧菌的杀灭作用也进一步增强。代表药为莫

43、西沙氧菌的杀灭作用也进一步增强。代表药为莫西沙星（拜复乐）、加替沙星（奎泰）星（拜复乐）、加替沙星（奎泰）喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 不良反应不良反应1.胃肠道反应胃肠道反应2.中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性3.皮肤反应及光敏反应皮肤反应及光敏反应4.软骨损害软骨损害第三代喹诺酮类抗菌药第三代喹诺酮类抗菌药n环丙沙星：环丙沙星：对对G-G-菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严重感染重感染 用法：用法：0.25/0.25/次，次，2 2次次/ /日，口服日，口服 0.10.10.2 /0.2 /次，次，2 2次次/ /日，静滴日，静滴n氧氟沙星：氧氟沙星：对对

44、G+G+菌作用最强，对菌作用最强，对G-G-菌作用稍次于环丙沙菌作用稍次于环丙沙星口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品星口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品种种 用法：用法：0.10.10.3/0.3/次，次，2 2次次/ /日，口服日，口服 0.4/0.4/次，次，2 2次次/ /日，静滴日，静滴第四代喹诺酮类抗菌药第四代喹诺酮类抗菌药n左氧氟沙星（左克）左氧氟沙星（左克）：为氧氟沙星左旋异构体，抗菌作用：为氧氟沙星左旋异构体，抗菌作用略强于氧氟沙星。口服率略强于氧氟沙星。口服率100100，不良反应更少，不良反应更少 用法：用法：0.10.10.2/0.2/次，次，2

45、2次次/ /日，口服日，口服 0.4g/0.4g/次，次，1 1次次/ /日，静滴日，静滴n莫西沙星（拜复乐）：莫西沙星（拜复乐）：对对G-G-菌包括绿脓杆菌作用比较突出，菌包括绿脓杆菌作用比较突出，适于严重感染适于严重感染 用法：用法：0.4/0.4/次，次，1 1次次/ /日，口服日，口服 n加替沙星（奎泰）：加替沙星（奎泰）：对对G+G+菌作用最强，对菌作用最强，对G-G-菌作用稍次于菌作用稍次于环丙沙星。口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优环丙沙星。口服利用度高，不良反应发生率低，是比较优良的品种良的品种 用法：用法：0.4/0.4/次，次，1 1次次/ /日，静滴日，静滴硝咪唑类

46、抗菌药硝咪唑类抗菌药n主要用于抗厌氧菌感染主要用于抗厌氧菌感染n甲硝唑：甲硝唑： 用法：用法：0.20.20.4/0.4/次，次，3 34 4次次/ /日，口服日，口服 0.5/0.5/次，次，3 3次次/ /日，静滴日，静滴n替硝唑：替硝唑： 用法：用法：0.8/0.8/次，次，2 2次次/ /日，静滴日，静滴 讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗菌药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药问题细菌的耐药问题经验治疗经验治疗n社

47、区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP)CAP)1 1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体、青壮年、无基础疾病患者常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：抗菌药物选择： 大环内酯类、青霉素、复方新诺明、第一代大环内酯类、青霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素、新喹诺酮类头孢菌素、新喹诺酮类2 2、老年人或有基础疾病患者常见病原体、老年人或有基础疾病患者常见病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌药物

48、选择：抗菌药物选择： 第二代头孢菌素、第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、酶抑制剂，或联合大环内酯类、 新喹诺酮类新喹诺酮类 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、菌、 肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：抗菌药物选择： 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类

49、碳青霉烯类碳青霉烯类 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类3 3、重症患者常见病原体、重症患者常见病原体n 院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)一、经验治疗一、经验治疗 轻、中症轻、中症HAPHAP常见病原体：常见病原体： 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)等等 抗菌药物选择：抗菌药物选择： 第二、三代头孢菌素、第二、三代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环剂

50、；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类内酯类重症重症HAPHAP常见病原体常见病原体n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)n不动杆菌不动杆菌n肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌n厌氧菌厌氧菌抗菌药物选择抗菌药物选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林等哌拉西林等广谱广谱内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒舒巴坦钠、哌拉西林巴坦钠、哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦)

51、)碳青霉烯类碳青霉烯类( (如亚胺培南如亚胺培南) )必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素( (针对针对MRSA)MRSA)抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗(1)(1)甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)n首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素平、庆大霉素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）n首选：首选：( (去甲去甲) )万古霉素单用或联合利福平或万古霉素单用或联合利福平或奈替米星奈替米星抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗(2)(2)肠杆菌科肠杆菌科( (大肠杆菌、克雷

52、伯杆菌、变形大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等杆菌、肠杆菌属等) )n首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类类( (参考药敏试验可以单用参考药敏试验可以单用) ) 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗(3)(3)铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）n首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内内酰胺类酰胺类( (如哌拉西林如哌拉西林/ /他唑巴坦、替卡西他唑巴坦、替卡西林林/ /克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠等舒巴坦钠等) )及氟喹诺酮类及氟喹诺酮类 抗病原微生物治疗抗

53、病原微生物治疗(4)(4)不动杆菌不动杆菌n首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮卡星或头孢他啶、头孢哌酮/ /舒巴坦钠舒巴坦钠抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗(5)(5)厌氧菌厌氧菌p首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂病原体检查病原体检查涂片涂片涂片涂片 定性培养定性培养定性培养定性培养（痰）（痰）（痰）（痰）培养培养培养培养 定量培养定量培养定量培养定量培养（痰（痰（痰（痰 ） 直接采集下直接采集下直接采集下直接采集下 呼吸道标本呼吸道标本呼吸道标本呼吸道标

54、本免疫学检查免疫学检查免疫学检查免疫学检查分子生物学工程分子生物学工程分子生物学工程分子生物学工程细菌浓度细菌浓度10107 7cfu/mlcfu/ml为致病菌为致病菌细菌浓度细菌浓度1010105 510107 7cfu/mlcfu/ml为可疑为可疑经纤支镜防污染标本经纤支镜防污染标本刷刷10103 3cfu/mlcfu/ml为致病菌为致病菌BALF10BALF104 4cfu/mlcfu/ml为致病菌为致病菌抗原物检测抗原物检测抗体检测抗体检测PCRPCR核苷酸碱基序列分析核苷酸碱基序列分析分子克隆分子克隆血培养的基本要求血培养的基本要求1.1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，在发热时采

55、血，一般地讲，发热越高， 阳性率越高阳性率越高2.2.一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括3 3份血样（至少二份），各份份血样（至少二份），各份间相距间相距15-30min15-30min3.3.部分病人要连续采血二天部分病人要连续采血二天4.4.每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml5ml，最好是，最好是10ml10ml5.5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养培养应该包括需氧培养与厌氧培养 采取厌氧菌培养标本的基本要求采取厌氧菌培养标本的基本要求1.1.封闭性脓肿：用针管抽吸后送检封闭性脓肿：用针管抽吸后送检2.2.妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺妇女生殖道病灶：从后穹窿穿刺 3.3.下呼

56、吸道分泌物：可以防污染的下呼吸道分泌物：可以防污染的 纤支镜刷采取，或肺穿刺采取纤支镜刷采取，或肺穿刺采取4.4.泌尿道：自膀胱穿刺采取泌尿道：自膀胱穿刺采取5.5.组织：由无菌技术做外科手术切取组织：由无菌技术做外科手术切取6.6.窦道、深部创伤：用带塑料导管的窦道、深部创伤：用带塑料导管的 注射注射器穿入感染部位抽吸器穿入感染部位抽吸7.7.血液、骨髓液：抽吸后送检血液、骨髓液：抽吸后送检注意：尽量避免接触空气注意：尽量避免接触空气 采取厌氧菌培养标本的基本要求采取厌氧菌培养标本的基本要求讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗菌

57、药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药问题细菌的耐药问题特殊情况下抗菌药的应用特殊情况下抗菌药的应用肾功能减退时抗菌药的应用肾功能减退时抗菌药的应用肝功能减退时抗菌药的应用肝功能减退时抗菌药的应用抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用肾功能减退时抗菌药的应用肾功能减退时抗菌药的应用n避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整避免使用

58、肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量剂量肾毒性药物：两性霉素肾毒性药物：两性霉素B B、万古霉素、氨基糖苷、万古霉素、氨基糖苷类抗生素类抗生素根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用根据肾功能减退的轻、中、重程度分别给予常用量的量的2/3-1/22/3-1/2、1/2-1/51/2-1/5、1/5-1/10;1/5-1/10;或延长给或延长给药间隔药间隔肝功能减退时抗菌药的应用肝功能减退时抗菌药的应用n避免使用肝毒性药物避免使用肝毒性药物避免使用药物：四环素类、红霉素酯化物、氯霉避免使用药物：四环素类、红霉素酯化物、氯霉素、利福平、两性霉素素、利福平、两性霉素B B减量使用药物：林可霉素类减

59、量使用药物：林可霉素类谨慎使用药物：抗真菌药、异烟肼、磺胺药谨慎使用药物：抗真菌药、异烟肼、磺胺药抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在老年人中的应用n 老年人抗菌药的药理特点：血药浓度偏高，老年人抗菌药的药理特点：血药浓度偏高，药物易过量，易发生毒性药物易过量，易发生毒性 肾功能生理性减退肾功能生理性减退 肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低肝脏对抗菌药的代谢、灭活和清除功能降低 体液减少，脂肪中药物浓度高，白蛋白减少，体液减少，脂肪中药物浓度高，白蛋白减少，血药浓度较高血药浓度较高抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在老年人中的应用老年人细菌感染的特点老年人细菌感染的特点免疫功能减退，易发生感染

60、免疫功能减退，易发生感染常见致病菌为常见致病菌为G G杆菌，其次为金葡菌、肺炎杆菌，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌、真菌等球菌、肠球菌、真菌等常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基础疾病病等基础疾病抗菌药物在老年人中的应用抗菌药物在老年人中的应用老年人抗菌药应用原则老年人抗菌药应用原则宜选用杀菌剂，减量避免毒性明显的药物。常用宜选用杀菌剂，减量避免毒性明显的药物。常用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素剂量应低，一般为成人剂量应低，一般为成人2/32/33/43/4不良反应多见，密切关注心、肝、肾功能变化不良反应多见，密切关注心、肝、肾功能变化抗菌药物

61、在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用n妊娠期抗菌药的药理特点：妊娠期抗菌药的药理特点：血浆容量大，血药浓度较妊娠前低，故剂量应血浆容量大，血药浓度较妊娠前低，故剂量应略高于常规量略高于常规量对某些药物毒性作用较敏感，如四环素和红霉对某些药物毒性作用较敏感，如四环素和红霉素酯化物易致肝毒性素酯化物易致肝毒性氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等易透过胎盘，对胎儿产生不良反应易透过胎盘，对胎儿产生不良反应抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用n抗菌药应用原则抗菌药应用原则 可

62、安全选用可安全选用-内酰胺类、大环内酯类内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）等（除酯化物外）等林可霉素类慎用林可霉素类慎用避免使用氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、避免使用氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼、某些抗病毒药万古霉素、异烟肼、某些抗病毒药抗菌药物在哺乳妇女中的应用抗菌药物在哺乳妇女中的应用 乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响乳汁中药物浓度高，且对乳儿有影响的品种有磺胺药、四环素类、氨基糖苷的品种有磺胺药、四环素类、氨基糖苷类等，故乳妇应用时应暂停哺乳类等，故乳妇应用时应暂停哺乳 - -内酰胺类在乳汁中浓度低，口服内酰胺

63、类在乳汁中浓度低，口服吸收率不高，对乳儿安全，可继续哺乳吸收率不高，对乳儿安全，可继续哺乳抗菌药物在免疫缺陷者中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用n免疫缺陷者细菌感染的特点：以免疫缺陷者细菌感染的特点：以G G杆菌杆菌为多，但为多，但G G菌、分支杆菌、真菌、多重菌、分支杆菌、真菌、多重耐药菌有增多趋势耐药菌有增多趋势抗菌药物在免疫缺陷者中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用 细胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各种胞内细胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各种胞内感染（如军团菌、结核杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、感染（如军团菌、结核杆菌、病毒、弓形体等）、真菌、卡氏肺孢子虫等为主卡氏肺孢子虫等为

64、主 中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、中性粒细胞减少者感染以条件致病菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜细菌（肺炎大肠杆菌、肺炎杆菌、葡萄球菌）、具荚膜细菌（肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌）及真菌为主 体液免疫功能缺陷者感染以具荚膜细菌和病毒为主体液免疫功能缺陷者感染以具荚膜细菌和病毒为主 肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌肿瘤及使用导管、异物者发生的感染以局部寄殖菌与与G G菌为主菌为主抗菌药物在免疫缺陷者中的应用抗菌药物在免疫缺陷者中的应用n抗菌药应用原则抗菌药应用原则用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行用药前尽

65、力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗经验治疗选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药可联合用药给予免疫治疗给予免疫治疗讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗菌药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药细菌的耐药问题问题联合用药联合用药n目的：获得目的：获得“协同协同”，至少获得，至少获得“相加相加”，而避免出现，而避免出现“拮抗拮抗” 适应症适应症: :1.1.病原菌未明的严重感染病原菌未明

66、的严重感染2.2.单药难以控制的严重感染，如败血症、感单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎染性心内膜炎3.3.混合感染混合感染联合用药联合用药适应症适应症: :4 4. .需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病等结核病等5.5.为减少药物的毒性反应，如两性霉素为减少药物的毒性反应，如两性霉素B B联联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量合氟胞嘧啶，可减少前者剂量6.6.为增加局部抗菌药浓度，如脑膜炎、骨髓为增加局部抗菌药浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药联合用药联合用药n抗菌药根据作用机理分为四

67、类：抗菌药根据作用机理分为四类：1.1.繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉内酰胺类、万古霉素等素等2.2.静止期杀菌剂：静止期杀菌剂：如氨糖甙类如氨糖甙类3.3.速效抑菌剂：速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等氯霉素类、林可霉素等4.4.慢效抑菌剂慢效抑菌剂: : 如磺胺类如磺胺类联合用药联合用药n繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合后常获繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合后常获协同作用协同作用繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可产生拮抗繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可产生拮抗作用作用快效抑菌剂与慢效抑菌剂联用常获相加作用快效抑菌剂与慢效抑菌剂联用常获相加作用

68、静止期杀菌剂、快效抑菌剂联合应用，常发静止期杀菌剂、快效抑菌剂联合应用，常发生协同和相加作用生协同和相加作用防止抗菌药物的不合理应用防止抗菌药物的不合理应用病毒感染病毒感染病因或发热原因不明病因或发热原因不明局部应用局部应用剂量过大或过小以及疗程过短或过长剂量过大或过小以及疗程过短或过长常规使用广谱抗菌药或新上市的药常规使用广谱抗菌药或新上市的药讨论的内容讨论的内容n抗菌药物的概论抗菌药物的概论n抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的分类及其各论n抗菌药物的经验应用抗菌药物的经验应用n特殊情况下抗菌药物的应用特殊情况下抗菌药物的应用n联合用药与防止不合理用药联合用药与防止不合理用药n细菌的耐药细菌的

69、耐药问题问题细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题 MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 AmpC AmpC 头孢菌素酶头孢菌素酶 SSBLSSBL 超超广谱超超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 MDR MDR 多重耐药的铜绿多重耐药的铜绿/ /不动不动/ /嗜麦芽嗜麦芽细菌的耐药机制细菌的耐药机制(1)(1)产生降解抗生素的灭活酶产生降解抗生素的灭活酶( (如如-内酰胺类内酰胺类 ) )或钝化酶或钝化酶( (如氨基糖甙类如氨

70、基糖甙类) )，改变抗生素的结构，改变抗生素的结构(2)(2)抗生素作用靶位改变，使之不能识别或亲和抗生素作用靶位改变，使之不能识别或亲和力下降力下降(3)(3)降低膜通透性，使抗生素不能进入细菌降低膜通透性，使抗生素不能进入细菌(4)(4)获得分子泵，将抗生素泵出获得分子泵，将抗生素泵出(5)(5)生物被膜的产生生物被膜的产生(6)(6)细菌缺乏自溶酶，对抗菌素产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌素产生耐受性 以其他方式获得耐药基因，经病毒、其他细以其他方式获得耐药基因，经病毒、其他细菌、质粒或染色体获得菌、质粒或染色体获得细菌的耐药机制细菌的耐药机制-内酰胺酶的分类（内酰胺酶的分类（BushB

71、ush法）法）类：头孢菌素霉，分子分型为类：头孢菌素霉，分子分型为C C类，主要是类，主要是G(-)G(-)菌菌产生染色体介导的产生染色体介导的AmpCAmpC酶，部分亦可由质粒介导酶，部分亦可由质粒介导类：青霉素酶，有类：青霉素酶，有8 8个亚类，分子分型除个别为个亚类，分子分型除个别为D D类外，其他均为类外，其他均为A A类，主要由质粒介导。近年出现类，主要由质粒介导。近年出现超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）类：金属酶，主要嗜麦芽窄食单胞菌产生类：金属酶，主要嗜麦芽窄食单胞菌产生类：是洋葱假单胞菌产生的染色体介导的不能被类：是洋葱假单胞菌产生的染色体介导的不能被克

72、拉维酸完全抑制的青霉素酶克拉维酸完全抑制的青霉素酶AmpCAmpC酶产生的机制酶产生的机制 可诱导菌群可诱导菌群Amp基因突变产生去阻遏株基因突变产生去阻遏株选择产生去阻遏株选择产生去阻遏株去阻遏株繁殖和扩散去阻遏株繁殖和扩散超超广谱超超广谱 B-B-内酰胺酶内酰胺酶（SSBLSSBL）SSBL SSBL = = ESBLs + ESBLs + AmpCAmpC在治疗阴沟肠杆菌感染时，在治疗阴沟肠杆菌感染时， 必须同时考虑这两种酶介导的耐药问题必须同时考虑这两种酶介导的耐药问题CID，20042003, Annals of Internal Medicine抗生素的附加抗生素的附加损损害害有关

73、有关“附加损害附加损害”的文献报道的文献报道“由于附加由于附加损损害害三代三代头孢头孢菌素和菌素和喹诺酮类喹诺酮类都不适合作都不适合作为为医院感染的医院感染的经验经验首首选选”Dr. David L Paterson Dr. David L Paterson CID 2004:38 (Suppl 4) CID 2004:38 (Suppl 4) S341 S341“尽管尽管头孢头孢他他啶啶和和头孢噻肟头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐的使用量降低了，万古霉素耐药肠药肠球菌（球菌（VREVRE）感染率仍然增加，）感染率仍然增加，这这可能是由于可能是由于头孢头孢吡吡肟肟使用增加所致使用增加所致 ”

74、 Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 “在不同的研究中，在不同的研究中，亚亚安培南的使用被确定在当地是安培南的使用被确定在当地是导导致致对对碳碳氢氢霉霉烯烯耐耐药药和和betabeta内内酰酰胺耐胺耐药药的的铜绿铜绿假假单单胞菌主要相关因素胞菌主要相关因素”Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 2920Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 2920292529

75、25 “Collateral damageCollateral damage”是指使用抗生素后出是指使用抗生素后出现现的的“生生态态学学”副反副反应应，即：由于抗生素的使，即：由于抗生素的使用用选择选择出耐出耐药细药细菌，菌，继继而而发发展成多重耐展成多重耐药药菌的定植和菌的定植和临临床感染床感染. . 酶酶抑制抑制剂剂复合制复合制剂剂，氨基糖，氨基糖苷和大苷和大环环内脂内脂类类有有较较低的附加低的附加损损害害”Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy CID 2004:38 (Suppl 4) S341

76、抗生素附加损害的发生机理抗生素附加损害的发生机理- SWAB, NethMap - 2003; - SWAB, NethMap - 2003; 减少耐药克隆是阻止减少耐药克隆是阻止耐药出现的关键步骤耐药出现的关键步骤 暴露暴露抗生素控制抗生素控制感染控制感染控制敏感菌群敏感菌群耐药克隆耐药克隆爆发，流行，大流行爆发，流行，大流行筛选筛选扩扩增增( (一一) ) 抑制细菌产生酶抑制细菌产生酶( (二二) ) 研制酶抑制剂研制酶抑制剂( (三三) ) 研制和应用新型抗生素研制和应用新型抗生素( (四四) ) 合理使用抗生素合理使用抗生素 ( (五）避免滥用抗生素五）避免滥用抗生素 对付细菌耐药措施

77、对付细菌耐药措施基本药物制度基本药物制度p基本药物的概念最初是WHO在二十世纪七十年代为了解决贫困和发展中国家的药品供应问题，使他们能够按照国家卫生需要，以有限的费用、合理的价格购买、使用质量和疗效都有保障的药物而提出的p（1975年定义）： 基本药物是“最重要、最基本、不可或缺的，全部居民卫生保健所必需的药物”p（2002年定义）： 满足人群优先医疗需要的药物。其遴选必须基于疾病流行情况，安全性和有效性证据，卫生机构条件，卫生人员培训状况和经验及费用效果分析。基本药物在运行良好的卫生体系内，应在任何时候都保证有足够的数量，并以适宜的剂型存在，保证质量和有充足的药品信息，价格能被个人和社会负担

78、p我国基本药物的定义： “基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品 。”（关于建立国家基本药物制度的实施意见 ） 重要技术指南重要技术指南抗微生物药（抗微生物药（20122012年版共年版共4343种）种）国家基本药物处方集国家基本药物处方集n合理用药指导性文件合理用药指导性文件n建立实施国家基本药物制度的重要技术指南建立实施国家基本药物制度的重要技术指南n307307种种(2012(2012年版）年版） 化学药品和生物制品化学药品和生物制品 317 317种种 中成药中成药 203 203种种n组成（共组成（共2525章）章） 抗微生物药抗微生物

79、药 抗寄生虫病药抗寄生虫病药 麻醉药麻醉药 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 神经系统用药神经系统用药 治疗精神障碍药治疗精神障碍药 心血管系统用药心血管系统用药 呼吸系统用药呼吸系统用药 消化系统用药消化系统用药 。基本药物制度在我国的发展基本药物制度在我国的发展历版历版 国家基本药物国家基本药物 收载药品品种收载药品品种版次版次2000200020022002200420042 20090092012012 2化学药品和化学药品和生物制品生物制品7707707597597737732 20505317317中成药中成药1249124912421242126012601 10202203203总计总计2019201920012001203320333 30707520520建立基本药物制度的意义建立基本药物制度的意义p党中央、国务院的方针政策与战略部署p有利于规范药品生产、流通环节，保障基本药物 的生产和供应p有利于缓解群众 “看病难、看病贵”问题p有利于降低药品的虚高价格p有利于促进合理用药、安全用药