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1、恶性胸腺瘤男性，54岁，因“脑梗塞”入院治疗，近2日出现咳嗽、胸痛。X线胸片示：左 上肺纵隔旁占位性病变。 CT平扫：中纵隔气管分杈前间隙内见一巨大软组织肿块，最大径约 10.58.0cm,密度不均,CT值24-37HU。其后方左主支气管轻度受压，左外侧 穿过主动脉窗伸入主动脉弓左旁隙。上缘达胸锁关节水平，下缘达第七胸椎 水平。心包前缘见少量积液征。增强扫描：肿块呈不均一强化，CT值17- 65HU。其前缘可见细弧形强化影。肿块包绕右肺动脉干，侵犯上腔静脉，致 上腔静脉局部呈充盈缺损征。穿刺活检病理：胸腺小细胞癌。穿刺活检病理：胸腺小细胞癌。CT诊断：恶性胸膜间皮瘤伴右侧胸腔积液、右肺门、纵隔
2、 淋 巴结转移。女性，30岁，反复间歇性右胸痛4月余。体检 ：胸骨右缘外2cm处深压痛及叩击痛。lCT诊断：胸腺瘤女性，28岁，因胸痛摄X线胸片 发现纵隔增宽。手术病理：何杰 金氏淋巴瘤。周围型肺癌男性，76岁，咳嗽10天，X线胸片示：左侧胸腔积液并胸膜增厚粘连。CT诊断：右肺下叶大叶性肺炎。l男性，65岁 ，反复咳嗽 、咳痰、气 促3年，加重 伴发热10余 天。体检： 呼吸音粗， 左中下肺可 闻湿性罗音 。慢性纤维空洞性肺结核主动脉弓动脉瘤右位主动脉弓l男性，86岁，反复咳嗽10余年。X线照片 ：左上肺占位性病灶降主动脉夹层动脉瘤lCT增强扫描：降主动脉稍增粗，管腔内 见不均匀厚度的底密度影
3、，部分管腔被 分成两部分。CT诊断：降主动脉夹层动脉瘤，并附 壁血栓形成。胸部检查技术及相关表现经皮肺内肿块穿刺活检技术 适应征 （1） 肺内孤立或多发结节。 （2） 肺转移瘤，须明确组织类型以寻找原发灶。 （3） 痰细胞学、支气管镜检查未能确诊的肺部疾病。 （4） 肺恶性肿瘤放疗、化疗前需明确组织类型，以便制定 治疗方案。 （5） 肺部良性病变进一步确诊。 （6） 肺内实变，需做微生物学检查者。禁忌征(1)严重出血倾向者， (2)严重恶液质不能耐受本项检查者，(3)严重肺气肿、肺心病、肺动脉高压、心功能不全者，(4)肺血管性病变，不能合作或剧烈咳嗽者。准备术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血
4、 酶原时间。咳嗽者口服镇咳剂，精神过于紧 张者服镇静药。 什么情况下需要做胸部CT检查？ 1.胸片发现阴影而无法定性者。 2.了解肺、纵膈肿块的部位，范围，邻近关系，确认 其是囊性、实性，内是否有脂肪及钙化者。 3.了解肺门及纵膈是否有肿大淋巴结。 4.支气管扩张、慢性炎症、结核及广泛间质性病变者 。5.了解肺内是否有胸片阴性之隐性转移瘤。 6.痰检癌细胞阳性，胸片、支纤镜阴性，了解有无肺 内原发。7.重症肌无力患者了解有无胸腺瘤或胸腺增生。8.胸膜，胸壁肿瘤病变。9.胸部外伤了解有无肺挫伤。10.食道肿瘤与纵膈周围脏器及组织的关系。11.CT引导下经皮穿刺活检。 肺隔离症 （Pulmonar
5、y sequestration）l病因病理 本病为一部分肺组织与正常肺分隔，不接 受肺动脉分支供血，仅接受体循环异常血管的供血。 根据隔离肺与正常肺位于同一脏层胸膜之内侧或外侧 ，可分为肺叶内型和肺叶外型。l 1.肺叶内型：隔离肺与邻近的正常肺位于同一脏层胸 膜之内，多见于成人。l 2.肺叶外型：隔离肺与邻近的正常肺不在同一个脏层 胸膜内，具有独自的脏层胸膜。多见于新生儿，常合 并其他畸形，不与胃肠道相通，也不易发生继发感染 。 临床表现 有的可无症状。在体检胸 透时偶而发现。如隔离肺段有 感染，则表现为呼吸道感染症 状，如发热、咳嗽、咯痰，有 时可有咯血肺叶内型l1.隔离肺为圆形或椭圆型 致
6、密阴影，边缘光滑清 楚，密度均匀，多与膈 相连。l2.多位于脊柱旁沟，多见 于左下叶后段，少数位 于右下叶后段l3.当病变与支气管相通时 ，形成单发或多发囊腔 ，壁薄可见液平面。反 复感染后病变边缘模糊 ，周围支气管扩张。l4.血管造影，MRA和CT 造影示异常血管从主动 脉发出。供血动脉70 来自胸主动脉。引流静 脉多至肺静脉。增强CT 在降主动脉显影后立即 见到隔离肺增强。肺叶外型l1.多位于左下叶后段，也 可位于膈下或纵隔内。 脊柱旁沟处好发l2.肿块影密度均匀呈软组 织密度影l3.常合并其他畸形，30 合并左膈疝l4.血管造影、CT增强造 影和MRA显示供血动脉 来自腹主动脉、回流静
7、脉经下腔静脉、门静脉 、奇静脉或半奇静脉， 形成左至右分流鉴别诊断 l肺隔离症需与肺慢性炎症、支气管扩张 或肺囊肿等鉴别。体层、CT等发现体动 脉的异常血供有助于诊断。腹主动脉造 影发现异常供应血管则可确诊。影像学表现胸膜间皮瘤 （Mesothelioma of pleura）l胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤，可分为 局限型（良性或恶性，又可分为纤维型 及上皮型两种）和弥漫型（恶性）。接 触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高 。临床表现l有的病例无临床症状，有的有胸部 局部刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有 胸痛、进行性呼吸困难，血性胸水 且增长迅速。影像学表现1.胸水多为一侧性，恶性间皮瘤80有胸水，多为
8、血性，大量 胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。MRI可呈现血性胸 水的信号特点。2.胸膜不规则增厚，呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或 椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成， 随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状 或凹凸不平的改变。弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以及对 侧胸膜。形成纵隔固定、心包积液、胸壁软组织肿块、肺内 大片或大块状浸润病变。3.肋骨或椎体骨破坏。CT有时可见肿瘤内小点状钙化。CT增强 扫描肿瘤病变明显强化。MRI上T2W呈高信号强度。4.胸膜穿刺活检有助于与胸膜转移瘤鉴别鉴别诊断l 需与胸膜转移瘤鉴别。胸膜间皮瘤纵隔疾患胸内甲状腺 肿纵隔炎症
9、胸腺瘤纵隔血肿畸胎类肿瘤纵隔气肿恶性淋巴瘤神经源性肿 瘤支气管囊肿心包囊肿CT diagnosis of primary mediasitnal tumour原发性纵隔肿瘤CT诊断原发性纵隔肿瘤起病隐匿，早 期不易发现，只有瘤体生长相 当大时压迫邻近组织器官产 生相应临床症状才就医检查。 据文献报道1发病率居前五 位者分别为神经源性肿 瘤、 恶性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤 和甲状腺瘤。 胸腺瘤（Thymoma）l病因病理 胸腺瘤是前纵隔最常见的肿 瘤之一。年龄组范围大，以在中年人中 发病较多。病理上可分为上皮样细胞型 、淋巴上皮样型、淋巴细胞型和梭形细 胞型。胸腺瘤有明显的恶性变倾向。l临床表现
10、l 临床上约15%50%的胸腺瘤患者伴有 重症肌无力症状。l影像学表现 1.X线表现：纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆 形纵隔肿块，边缘清楚。纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔 的中部，少数可达隔肌之上。侧位上，肿块主要位于胸骨角之后 。l2.CT表现：胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方 软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直 径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可 发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强 化。提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不 清、纵隔淋巴结增大、心包积液和心包 增厚、邻近肺实质受侵出现肿块和胸膜 下转移结节。l3.MRI表现：前纵隔升主
11、动脉前方圆形或卵圆形 肿块，边缘光滑，T1加权像上呈略低信 号，周围为高信号纵隔脂肪包绕。肿块内可有囊变，囊变区呈长T1低 信号和长T2高信号，钙化灶则呈无信号 结构。Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化 ，囊变、坏死区无强化。恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，肿 块形态不规则，纵隔脂肪和邻近结构广 泛浸润l鉴别诊断 需与其他前纵隔肿瘤如畸胎 类肿瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤鉴别。恶性淋巴瘤（Malignant lymphoma）l病因病理 恶性淋巴瘤是发生于淋巴结 的全身性恶性病变。纵隔内的病变大都 与周身淋巴结病变同时发现，也可先发 生于纵隔。病理上包括何杰金病和非何 杰金病（淋巴肉瘤和网状细胞肉
12、瘤）。 男性多见，好发于青壮年。l临床表现 l 临床症状主要为发热和浅表淋巴结肿 大，也可见纵隔脏器受压症状如呼吸困 难等。临床上表现有病程短、发展快和 症状重的特点。l影像学表现 1.X线表现：纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显 。肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶 状。肿瘤常致气管受压、变窄。侧位上，气管透过度下降，气管前 、后密度高，边缘多欠清晰，但也可显 示肿块。通常无钙化，但何杰金氏病放射治 疗后可出现钙化。l2.CT表现：显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆突 下、心包周围等多组淋巴结增大。相邻增大的 淋巴结可融合成较大肿块，边缘分叶，增大淋 巴结内可有坏死性低密度区。增强检查，低密 度区
13、无强化而更为明确。何杰金氏淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累及 多组淋巴结，内乳淋巴结常受累。仅有心包和 后纵隔淋巴结增大，多见于非何杰金氏淋巴瘤 。纵隔淋巴瘤可自前、后纵隔侵犯胸膜外和 胸壁而形成软组织肿块。病变也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质 。肺门淋巴结受累而增大。心包受累出现心包积液和增厚。胸膜下转移和胸腔积液。l3.MRI表现：纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显 ，同时可累及前或/和后纵隔淋巴结。增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状。T1加权像，增大淋巴结或融合的肿块呈较为均质的 长T1低信号，强度略高于肌肉；T2加权像上为非均质长 T2高信号。T2加权像上，病变信号强度可揭
14、示肿瘤的活性，信 号强度高提示病变为活性；反之，治疗后，肿瘤活性减 低，信号强度也减弱。Gd-DTPA增强检查，肿瘤强化，其强度类似其他纵 隔肿瘤，据此难以鉴别l鉴别诊断 常规胸片检查，纵隔向两侧 增宽，边缘呈波浪状或分叶状；CT和 MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合成 较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑 纵隔淋巴瘤。鉴别诊断包括纵隔淋巴结 转移和结节病等。融合成团块的淋巴瘤 需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、 恶性胸腺瘤等鉴别。纵隔淋巴结转移虽 可有多组淋巴结增大，但其原发瘤常在 胸部；结节病常并有肺部改变。鉴别困 难时，可行细针活检穿刺。恶性淋巴瘤 （Malignant lymphoma）
15、主动脉夹层动脉瘤 （Dissecting Aortic Aneurysm）l病因病理 主动脉夹层动脉瘤其实并不是真正的主动脉 瘤，而是主动脉内膜撕裂、血液进入动脉壁中层所形成的 血肿或血流旁路。多发生于40岁-70岁的高血压和动脉粥样 硬化患者，也可见于主动脉缩窄、马凡氏综合征和创伤的 病人。l 一般认为动脉壁的粥样硬化斑破裂和主动脉壁中层的弹 性组织、肌层出现退行性改变，主动脉壁中层发生断裂使 动脉壁分离为两层是夹层动脉瘤的常见病因。主动脉内膜 裂口好发于升主动脉近端主动脉瓣上方2cm3cm处，以及 降主动脉近段动脉导管韧带处。出现动脉内膜撕裂口后， 血流通过裂口流入动脉壁中层，产生沿着主动
16、脉长轴的动 脉壁急性剥离，形成夹层动脉瘤。在夹层动脉瘤的远端往 往有一破裂口，使主动脉壁夹层内的血液流出，形成主动 脉的假腔l临床表现 l 突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、 刀割样或烧灼感。疼痛发作时有休克征象，但血压较高 ，心电图无心肌梗塞的表现。部分病人叫出现部分肢体 的脉搏减弱或消失，揭示夹层动脉瘤波及头臂动脉或骼 动脉。如病人出现心包摩擦音或心包、胸腔积液体征， 则要注意主动脉继破裂的可能。l 根据主动脉破裂口部位及血肿扩展范分为三型。型 夹层广泛，型夹层局限在升主动脉，型破口在降主 动脉上段。影像学表现 l1.X线表现:l （1）正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局 部或广泛性膨隆，如能观察到主动脉内膜的钙化影与主动 脉外缘的距离增宽（正常为3mm），则提示有夹层动脉 瘤的可能。l （2）主动
