女性生殖系统肿瘤诊治

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1、女性生殖系统肿瘤诊治中日友好医院 中西医结合肿瘤内科 万冬桂 主任医师2011-3-252内 容v子宫颈癌v子宫内膜癌 v卵巢癌34流行病学v发病率：宫颈癌的发病率有明显的地理差异 ；下 降趋势。 v年龄:55-65为高峰；年轻化趋势。60年代年轻 患者低于10，80年代增至25。原因性 观念改变；口服避孕药。5发病因素v早婚、早育、多产 v宫颈炎、宫颈糜烂 v病毒感染：HPV（人乳头状瘤病毒）、HCMV（ 人巨细胞病毒）、HSV-2（单纯疱疹型病毒） v高危男子 v遗传与社会经济状况6病理组织学分类v鳞癌：90 v腺癌：10， 尤其在年轻患者。 v鳞腺癌 v透明细胞癌7临床表现v阴道出血，分

2、泌物增多（年轻与老年） v继发症状 v妇科检查8诊断方法v阴道细胞学涂片 v阴道镜与宫颈活检 v影像医学 vHPV检测 v血清肿瘤标志物（SCC）、TSA 、LDH、 CA1259分 期v0期：原位癌或上皮内癌。 v期：癌严格局限于子宫颈。 v期：癌已超过宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道， 但未达阴道下1/3。 v期：癌浸润达盆腔。直肠检查时肿瘤与盆腔间无 间隙。肿瘤累及阴道下1/3。有肾盂积水或肾无 功能者均列入期，但非癌所致的肾盂积水及肾无 功能者除外。 v期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘 膜。1011一般治疗原则v期：手术治疗； v期：手术和放疗； vb期 a期：放化疗同步，部分患

3、者可手术； vb期：姑息治疗高危患者、年轻患者个体化治疗。中医中药伴随治疗。12v 病例1：陈某，56y，病案号：1121762。04年9月6日入我科。03年10月始阴道出血不止，当地医院活检：乳头状鳞癌，b期。03年11月体外放疗20次，DT40Gy。03年12月至04年1月宫颈刀治疗3805CGy。04年3月化疗一周期，DDP等。04年7月始下腹及腰部疼痛，尿频，下肢水肿。04年8月31日PET：右盆壁及双输尿管旁LN、左锁骨上LNM，双输尿管及 肾盂积水。04年9月入院后化疗一周期，5Fu、DDP。10月3日始便血，次频，里 急后重，贫血，12月7日CT示盆腔广泛转移，侵犯膀胱及直肠，双

4、输 尿管扩张及肾盂积水。 12月29日死于肾衰。生存期14个月。经验教训？13v 病例2：刘某，36岁，1183362。2008年12月9日第 六次入院。 v 2005年1月17日行右侧乳腺癌保乳术。病理：浸润性导 管癌，1.5*1.2*1.0cm，Ln0/14,ER（-），PR（-） ，CerbB-2（-），Ki-6760%（+）。术后放疗一程。 v 2005年4月至10月不规则阴道出血，11月阴道镜诊断： 宫颈3、6、9、12点浸润性鳞癌，同时CT示双肺多发结节 ，考虑肺转移。 v 2005年11月至12月行外、内照射，同时DDP增效。 v 2006年3月始来我科中西医治疗。 v 2006

5、年9月剧烈头痛伴呕吐，CT示左顶叶占位，9月20 日手术切除，病理：脑转移癌。 v 2008年1月至6月反复出现腹痛及恶心呕吐，X线示不全 性肠梗阻；多次便血，腹泻，肠镜示放射性直肠炎，对症 治疗后好转。 v 讨论：姑息治疗；放射性直肠炎。14子宫内膜癌 (carcinoma of endometrium)151617流行病学 v发病率呈持续上升趋势 ：人口平均寿命的延长， 高龄妇女的增多 ；生活水平提高，肥胖、糖尿病 高发；绝经期延后，行经年限增加；激素替代疗法 的应用。 v年龄：多发生于绝经后妇女，占总数的75以上 ，平均年龄59岁。 v城市发病高于农村。18发病因素 v未孕，未产，不孕：

6、可能与未能被孕激素拮抗的 雌激素长期作用有关。 v肥胖：可能与雌激素代谢有关。 v糖尿病：糖尿病妇女的子宫内膜癌发病率较无糖 尿病者高23倍。 v高血压：有报道称50%以上的子宫内膜癌患者 合并高血压。 v内、外源性雌激素 v乳腺癌患者长期服用TAM：发病率1 19雌激素v内源性雌激素：主要来源于卵巢分泌的雌激素和性 腺外的雌激素。内膜癌常继发于无排卵性宫血，多 囊卵巢综合症，功能性卵巢肿瘤。性腺外的雌激素 来源于肾上腺分泌的雄烯二酮在周围脂肪中通过芳 香化酶转化而成。 v外源性雌激素：绝经期和绝经后妇女雌激素替代疗 法的应用 ，研究显示在应用雌激素的妇女中子宫 内膜癌发生的危险性增加414倍

7、，且与雌激素应 用时间的长短和剂量有关。所以目前推荐雌孕激素 联合应用最安全。 20子宫内膜癌三联征v肥胖 v高血压 v糖尿病21病理组织学分类v宫内膜样腺癌：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鳞状 化生），腺鳞癌（混合的腺癌和鳞状细胞癌）。 最常见，占7580。多与长期无拮抗的雌 激素刺激有关，年轻患者多见，预后较好，对激 素治疗和化疗敏感，故又称雌激素依赖型或型 子宫内膜癌。 v非宫内膜样腺癌：包括浆液性腺癌、透明细胞腺 癌、鳞状细胞癌、未分化癌 。好发于绝经后妇 女，分化差，对激素治疗和化疗不敏感，故又称 非雌激素依赖型或型子宫内膜癌，预后差，5 年生存率在25以下。22临床表现v子宫内膜癌最常见

8、的症状为异常的子宫出血。如绝 经后阴道出血或出现血性白带者，40岁以前有 长 期子宫出血及不孕史者应进行相应检查以除外子宫 内膜癌。23诊断方法v颈管或宫膜吸片细胞学检查 v阴道B超：近年来发现阴道B超对子宫内膜癌的诊断具 有重要作用，它不仅可以观察宫腔及内膜的病变，并可 观测内膜癌的肌层浸润深度 v宫腔镜检查：不仅可以直接观察宫腔内的病变，而且可 以在直视下对可疑部位取活检，提高诊断的准确性。 v宫内膜活检或诊断性刮宫：内膜组织学检查是内膜癌确 诊的依据。 v肿瘤标志物：CA125对术前评价子宫内膜癌及术后监 测具有重要价值。2425CA125v文献报道诊断子宫内膜癌的灵敏度为 15.5%3

9、0.6%，对早期诊断子宫内膜癌意义 不大，但对临床分期、判断预后有重要价值。因为 肿瘤必须有一定的负荷才能产生足够的抗原，病理 分级越高，癌细胞生长越活跃，产生CA125越多， 肿瘤的恶性程度越高，预后越差。26临床病理分期 v I期：肿瘤局限于宫体部 v Ia期：肿瘤局限于子宫内膜 v Ib期：肿瘤浸润小于1/2肌层 v Ic期：肿瘤浸润大于1/2肌层 v II期：肿瘤浸润宫颈，但未超出子宫 v IIa期：只浸润颈管腺体 v IIb期：宫颈间质浸润 v III期：肿瘤浸润到子宫以外，但未超出真骨盆 v IIIa期：肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹水或腹膜冲洗液细胞学阳性 v IIIb期：阴

10、道转移 v IIIc期：转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结 v IV期 v IVa期：肿瘤累及膀胱粘膜和/或直肠粘膜 v IVb期：远处转移（包括主动脉旁以外的腹腔内淋巴结，和/或腹股沟淋巴结） 27治 疗v手术最主要的治疗方法 v放疗最重要的辅助治疗手段，但限于高中危患 者 v化疗、孕激素晚期转移或复发的子宫内膜癌患 者姑息治疗。 28中医治疗v 子宫内膜癌在祖国医学中多属于“崩漏”，“五色带下”范畴。 v “崩漏”辨证治疗 1 血热崩漏： 治则：清肝泻火，凉血止血 方药：丹栀逍遥散加减柴胡6 白术10 当归10 白芍10 茯苓15 薄荷3 甘草5 丹皮10 山栀子10 生地10 益母草10 血

11、余炭10 2 气虚崩漏： 治则：益气健脾，固摄止血 方药：举元煎加减人参12 黄芪15 炙甘草6 白术10 升麻6 阿胶10 艾叶12 当归 10 白芍15 茯苓15 293 肾虚崩漏： 治则：滋肾养阴，固冲之血 方药：左归丸加减熟地15 山药15 山茱萸15 菟丝子15 枸杞 子15 鹿角胶10 龟板胶10 女贞子10 10 4 血瘀崩漏： 治则：行气活血，化淤止痛 方药：血府逐淤汤加减桃红6 红花6 当归10 生地10 川芎10 赤 芍 10 柴胡6 延胡索10 没药6 甘草5 乌药1030v 病例1：王某，57岁，病案号：947442 。 v 因子宫内膜癌术后9个月，消瘦乏力一个月于05

12、年5月16日第一次入院。 v 04年7月阴道不规则出血，8月诊刮确诊，8月31 日行全子宫双附件切除 。病理：中低分化乳头状宫内膜样腺癌伴鳞状分化，侵及浅肌层。既往有高 血压、糖尿病史，04年4月因先天性主动脉瓣狭窄行换瓣手术。故未曾放化 疗 。 v 05年4月始觉乏力消瘦，伴下腹及腰痛，4月22日查CA125为282(正常 35），CT示大网膜、后腹膜转移，肝转移。5月17日CA125为506。 v 05年5月11月化疗6个周期，用Taxel+DDP+5-Fu方案，同时服用甲 地孕酮治疗。其间CA125降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。 v 06年3月查CA125为60，5月升至272。

13、CT示大网膜转移，腹主动脉旁 LnM。6月9日解救化疗，用泰索帝DDP一周期，患者要求再次手术而转 院治疗。 v 下一步治疗探讨：手术？化疗？内分泌治疗？ 31v 病例2：李某，72岁，1227479。2008年12月26日第四次入院 。 v 2007年1月诊为左肺腺癌，双肺转移，一直中药治疗。 v 2008年6月出现不规则阴道出血，伴下腹及腰骶疼痛。CT示子宫体 癌，肿块大小：60*59mm，侵及宫颈、阴道、及右侧髂骨。化疗 一周期，副反应剧烈而停止。 v 2008年9月9日住我科中西医结合治疗。 v 2008年11月10日行子宫、双附件、及大网膜切除术，病理：子宫 恶性Muller混合瘤（

14、癌肉瘤），肿瘤侵透肌层达浆膜外，累及宫颈 管，淋巴管内见瘤栓，双侧卵巢及大网膜转移，右侧后腹膜转移。 v 高血压病史16年，糖尿病史两年。配偶死于肺癌。 v 2009年1月25日死亡。 v 特点：双原发癌；夫妻癌；肠梗阻；内脏痛。3233卵巢癌卵巢癌(Carcinoma of ovary )3536病理组织学分类 v 卵巢上皮性肿瘤：约占卵巢肿瘤的2/3，包括浆液 性肿瘤，粘液性肿瘤和宫内膜样肿瘤。 v 生殖细胞肿瘤：约占卵巢肿瘤的20，年轻人多 见，其中1/3为恶性。包括无性细胞瘤，胚胎性癌 ，多胚癌，内胚窦癌，畸胎瘤。 v 性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的6。37流行病学v死亡率占妇科恶性肿瘤的

15、首位 ：70%-80%的患者就 诊时已属晚期 ； v对放化疗的敏感性各异，临床疗效不理想； v5年生存率20%-30%。38发病因素v 生育史：妊娠对卵巢起到保护作用。年龄在45岁以上 、未产妇、第一次妊娠在30岁以上、累计排卵年限超 过40年者为卵巢癌高危人群。 v 遗传因素：家族史与卵巢癌有重要关系，卵巢癌具有 家族聚集及垂直传播的倾向。（BRCA1和BRCA2基因突变）39v 环境因素： v 高动物脂肪饮食 v 肥胖和高血压是卵巢子宫内膜样癌的危险因素。 v 其他因素：外源性化学制品、病毒感染。4041症状和体征v 早期无症状，晚期多见。 v 常见的临床症状有腹胀、腹痛、阴道流血等； v

16、 常见体征为腹水、腹内肿块。42诊 断 v早期诊断较困难。 v复发性卵巢癌的诊断：卵巢癌复发的常规监测方法 是盆腔检查和血清CA125测定,辅以影像学检查。 v正电子发射断层扫描技术(position emission tomography ,PET)具有重要价值。 43分 期 （早期）v 期 肿瘤局限于卵巢 v a 肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤 v b 肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤 v c 或病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中 发现癌细胞。 v 期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 v a 蔓延和/或转移至子宫和/或输卵管 v b 蔓延至盆腔其他组织 v c a或b期，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在 腹腔冲洗液中发现癌细胞44晚 期v 期： 肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，且伴盆腔外腹膜种植或腹 膜后或腹腔间淋巴结转移，肝脏表面转移（局限于腹腔