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1、处方书写规范及点评药学部2013.10主要内容1处方书写规范2处方点评3临床用药错误案例处方规范管理的目的处方规范管理，目的是提高处 方质量，提升用药治疗水平，促进 合理用药，使患者得到及时正确的 治疗、预防和保健，保障医疗安全 。处方标准前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、 性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区 和床位号、临床诊断、开具日期等。正文：以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、 规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额 以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加 盖专用签章。一、处方内容处方标准普通处方为白色。急诊处方为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方
2、为淡绿色，右上角标注 “儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色， 右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方为白色，右上角标注“ 精二”。二、处方颜色 处方书写规则（一）患者一般情况、临床诊断填写 清晰、完整、规范，并与病历记载相 一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药 。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修 改，应当在修改处签名并注明修改日 期。（四）药品名称应当使用规范的中文名 称书写，书写药品名称、剂量、规格 、用法、用量要准确规范，药品用法 可用规范的中文、英文、拉丁文或者 缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“ 自用”等含糊不清字句。处方书写规则（五）患者年龄应当填写实足年龄，新
3、 生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时 要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方 ，也可以开具一张处方，中药饮片应 当单独开具。处方书写规则（七）开具西药、中成药处方，每张处 方不得超过5种药品。 （八)药品用法用量应当按照药品说明 书规定的常规用法用量使用，特殊情 况需要超剂量使用时，应当注明原因 并再次签名。处方书写规则处方书写规则（十）开具处方后的空白处划一斜线以 示处方完毕。 （十一）处方医师的签名式样和专用签 章应当与院内药学部门留样备查的式 样相一致，不得任意改动，否则应当 重新登记留样备案。（十二）药品剂量与数量用阿拉伯数字 书写。剂量应当使用法定剂量单位。 片剂、丸剂、胶囊
4、剂、颗粒剂分 别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂 以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支 、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位 ，应当注明含量；中药饮片以剂为单 位。处方书写规则中药处方书写规范中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求 ： （一）应体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（二）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字 书写，以克(g)为单位； （三）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上 方,并加括号,如包煎、先煎、后下、冲服 另煎等；中药处方书写规范（四）对饮片的产地、炮制有特殊要求的， 应当在药品名称之前写明；（五）整张处方中药味数要求横排及上下排 排列整齐；（六）中药饮片用法用量应当符合药典规定 ，无配
5、伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用 时，应当在药品上方再次签名；中药处方书写规范（八）处方用法用量紧随剂数之后，包括每 日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、 制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药 方法（内服、外用等）、服用要求(温服、 凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空 腹服)等内容。例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两 次空腹温服”。u医师应当根据医疗、预防、保健需要 ，按照诊疗规范、药品说明书中的药 品适应证、药理作用、用法、用量、 禁忌、不良反应和注意事项等开具处 方。u处方开具当日有效。处方的开具处方的开具u处方一般不得超过7日用量；急诊处方 一般不得超过3日用量；对于某些慢性
6、 病、老年病或特殊情况，处方用量可 适当延长，但医师应当注明理由。u第二类精神药品一般每张处方不得超 过7日常用量。u为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、 第一类精神药品注射剂，每张处方不 得超过3日常用量；缓控释制剂，每 张处方不得超过15日常用量；其他剂 型，每张处方不得超过7日常用量。处方的开具u药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容 包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否 注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和 配伍禁忌；（七）其它
7、用药不适宜情况。处方的调剂药师调剂处方时必须做到“四查十对”：u查处方，对科别、姓名、年龄；u查药品，对药名、剂型、规格、数量；u查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；u查用药合理性，对临床诊断。处方的调剂处方规范的重要性n提高处方质量。n防止重复用药，减少用药错误，避免不合 理用药。n促进安全、有效、经济、合理用药，保障 医疗安全。n规范医师、药师在促进合理用药方面的专 业作用，提高药物治疗水平和医疗质量。医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号2010年2月10日“处方点评”的实施处方点评专家组处方点评工作小组由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医疗管 理部门和药
8、学部门共同实施组织 管理处方点评组织管理专家组工作组医院药学部门 成立处方点评 工作小组，负 责处方点评的 具体工作。由医院药学、临 床医学、临床微 生物学、医疗管 理等多学科专家 组成，为处方点 评工作提供专业 技术咨询。处方点评组织管理医院药学部门应当会同医疗管理 部门对处方点评小组提交的点评结果 进行审核,定期公布处方点评结果,通 报不合理处方;根据处方点评结果,对 医院在药事管理、处方管理和临床用 药方面存在的问题，进行汇总和综合 分析评价，提出质量改进建议。 处方点评结果的应用与持续改进处方点 评目的目 的 一目 的 二目的 三发现潜在或存在的问题制定并实施干预和改进措施促进临床合理
9、用药处方点评的目的处方点评的内容一、是否有用药指征二、药物选用是否恰当三、剂型或给药途径是否正确四、用法用量是否正确五、联合用药是否恰当六、是否重复用药七、有无配伍禁忌或不良的相互作用八、中西药的联用是否合理依据：药典、说明书、指南、教科书 、循证医学的证据、合理用药的评价 指标、国家制定的各项药物使用管理 规范等。处方点评依据处方点评的结果合理处方不合理处方不合理处方类型不规范处方用药不适宜处方超常处方 不合理处方判定标准不规范处方 15条不适宜处方9条 超常处方4条1.处方的内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行
10、适宜性审核的；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄的；不规范处方不规范处方5.西药、中成药与中药饮片未分开开具处方 的;6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；不规范处方9.处方修改未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和未再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门诊处方超过5种药品的；不规范处方12.无特殊情况下，门诊处方7日用量，急 诊处方 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理 由的 ;13.医师未按照抗菌药物临床
11、应用管理规定 开具抗菌药物处方的; 14.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性 药品、放射性药品等特殊管理药品处方未 执行国家有关规定的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐 、使”的顺序排列，或未按要求标注药物 调剂、煎煮等特殊要求的。不规范处方用药不适宜处方1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。用药不适宜处方超常处方超常处方无适应 证用药开具 高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当
12、理由超常处方的监督管理处方管理办法2007.5.1第四十五条 医疗机构应当对出 现超常处方3次以上且无正当理由的 医师提出警告，限制其处方权;限制 处方权后，仍连续2次以上出现超常 处方且无正当理由的,取消其处方权 。临床用药错误导致医疗事故 案例报道2012年12月4日，随父母从外地来上海的“小毅”因为呕吐症状前往医院就医。医生本应为患儿使用（抗病毒）的静脉注射药物阿糖腺苷，结果医生在操作电脑开方时 ，将药品选为阿糖胞苷（抗肿瘤）。当天患儿输液200毫升。次日，护士发现了这一错误。同时另外还有9名患儿被误注射“阿糖胞苷”。大多数患儿在注射“阿糖胞苷”后相继出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分患
13、儿身上还出现了白色脂肪粒、红 疹以及大便出血等。 新华医院误用药事件案 例 一医生开处方漏写单位“毫克” 护士按“克”注射据惠州中级法院通报称，一名60多岁的患者，2013 年2月14日因肠胃不适到某卫生院治疗，在治疗期间注 射阿托品后出现不适。经查明,卫生院的医生将阿托品药物漏写单位毫克,护 士在注射药物时当成是克，导致患者因注射过量的阿托 品而中毒，治疗一段时间后,患者仍然觉得身体不适，出 现头晕、心跳加速等症状，影响了日常的生活。最后，医院一次性赔偿4万元。案 例 二医生开错药量1片写10片女子吃后狂吐案 例 三患者因咳嗽到东莞城人民医院就诊。诊断为急性支气管炎,开了 “乳酸左氧氟沙星片
14、（0.1g/片）”，处方上写着“每次服用1g(10片)”, 每天3次，需要吃三天,共90片。当天患者按处方用量服药，到晚上8点多，咳嗽不仅不见好，还 出现了头晕、脑胀，并一阵阵犯恶心想呕吐，到半夜又开始腹泻不止 ，四肢也不停地抽筋。经查明，是医生开错了处方，导致患者服药过量而出现上述症状 。左氧氟沙星每次的用量1片，也就是0.1克。医生在电脑上输入的时 候，因为手误，小数点没点上，变成了1g，也就成了10片。 最后，医院赔偿1000多元。支气管哮喘病例错用“心得安” 致患者窒息死亡 男性哮喘患者, 心电图示：窦性心动过速心率107次/分。 医生处方：心得安10 mg 一日三次，服第1片5分钟后
15、，患者“胸闷、喘憋”，1小时后呼吸气促、发绀，患者不治而死。案 例 四案 例 五新斯的明过量致小儿死亡 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌 、 补液治疗中，因腹胀加剧用新斯的明注射治疗。 医师将该药口服量看成肌内注射量，按1 mg/ 次，给0.8 mg 肌内注射，50分钟后患儿面色发绀 ，用药后1小时死亡。 案 例 六 41 床产妇甲,产后胎盘残留,临时医嘱，催产素10 u im。 39 床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验 执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，将催产素 为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直收缩，被迫急行 剖宫术。原因：用药前不核对患者姓名、床号，粗枝大叶， 酿成事
16、故。正常临产妇误注催产素引发子宫强直收缩案 例 七误将产妇用药给其婴儿注射致死产妇分娩男婴后, 次日清晨值班护士将产后用药麦角新碱 0.2 mg 误作Vit k1给男婴注射, 20分钟后, 婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救，但婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。原因：值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心， 违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。粗心护士错给产妇输酒精建 议规范录入电子处方严格掌握药品的适应症注意药品用法用量的规范、准确注意药品的禁忌症近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。卫生部曾公布数字显示，我国每 年因药物不良反应死亡20万人，其中 因滥用抗生素死亡人数达到8万人。而 同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万人。 统计资料显示，各国住院病人 药物不良反应发生率为%，因用药不当死亡。在美国，因用药不 当死亡人数居心脏病
