胃肿瘤及胃溃疡的超声检查

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1、胃肿瘤及胃溃疡的超声 检查正常胃壁二维声像表现胃肿瘤（特别是胃癌）及胃溃疡 是临床实践中极为常见的疾病 如何在平日的超声工作中及时发 现和诊断这些病变，为临床提供 更多和更详实的相关声像学信息 ，对临床及时地做出合理的治疗 措施，挽救患者生命无疑具有重 要的临床意义 一、胃癌 尽管在科技快速发展、多种新的诊疗 技术不断发展的今天，我国癌胃的死 亡率仍居各种肿瘤之首，虽然采取了 多种治疗方法，年生存率仅为 。全国每年死于胃癌的人 数达万之多，因此尽可能地早期 诊断，是早期治疗和提高胃癌生存率 的关键幽门窦部的为 46.9%,贲门底部 的为39.1%,体部 的为10.2%, 超声对胃癌浸润深度的诊

2、断 胃癌浸润层：病变位于黏膜层和 黏膜下层，黏膜层不清，黏膜肌层增厚， 浆膜层正常。 病变达层由黏膜层到浆膜下。黏膜 下层中断消失，浆膜层完整。 病变侵及全层，胃壁层次消失，浆 膜层不连续。 病变突破浆膜层交侵及邻近器官。 早期胃癌国内分 为、 三种类型。 早期胃癌：不论癌 灶的大小及有无转 移，只要癌组织浸 润的深度限于胃的 黏膜层或黏膜下层， 即为早期胃癌 .隆起型 ：癌肿呈息肉样隆起，高出胃 粘膜5mm以上，有蒂或无 蒂 ，原发或继民 于粘膜息肉者。 .浅表型(平坦型)：没有明显的隆起或 凹陷，也称平坦型或胃炎型。此型又分为 两 个亚型：即： 浅表局限型：癌肿直径在4cm以下，比较局 限

3、，境界清楚。 浅表广泛型：癌肿直径超过4cm以上，境界 多不清楚。 . 凹陷型：指溃疡深达粘膜下层以下， 而癌组织不超过粘膜层者，包括溃疡癌变 与其他型早期胃癌发展而来的。 除非通过详细的胃腔造影超声检查， 能够发现类似相对较早期的癌性病变 ，一般情况下极易将其遗漏。通常的 检查速度和方法很难捕捉到如此早期 的癌灶。因上，以下主要以进展期胃 癌的超声病例的进行讨论。 病例，男，65岁，上腹部不适月余， 行常规肝胆胰脾超声检查，于胃小弯 侧见一结节样隆起，大小5.3cm x4.8cm，表面不光滑，基底较宽，相 应部位胃壁正常分层结构消失，浆膜 层模糊不精，连续中断。蠕动消失 。胃占位性病变 超声

4、拟诊：蕈伞型胃癌病理:胃中分化腺癌小结：该例胃癌为蕈伞型 （息肉型），表面不规则 ，其基底部相对较宽，详 细观察相应部位的胃壁全 层结构消失，并累及浆膜 层局部胃壁蠕动消失 病例、男，59岁，嗳气返酸二月 余，行常规肝胆胰脾超声检查，于 胃小弯侧见胃壁局限性隆起，范围 3.7cm x3.8cm，中部见一不规则 液性充填壁龛，边缘呈小结节状， 相应部位胃壁结构不清并增厚。 超声诊断：胃占位性病变（溃疡 型胃癌） 病理：胃小弯溃疡型胃癌 （中分化腺癌）。 小结：溃疡型胃癌，大体标本呈“ 火山口样”表现，边缘呈结节状改 变，基底增厚不规则，在隆起的病 变内发生不规则溃烂，形成位于腔 内的形态极不规则

5、的壁龛相应部 位胃壁全层结构紊乱层次不清 病例、男57岁，上腹部不适月余，行常规 肝胆胰脾超声检查，于胃窦、胃体下部小 弯侧及前壁，胃壁弥漫性增厚，最厚处 1.1cm，黏膜线尚完整，相应部位浆膜层线 不规则，正常胃壁结构完全消失，胃壁僵 硬。胃镜检查胃黏膜糜烂，无结节状隆起 及溃疡形成，取材病理为坏死组织。上消 化道钡检：胃黏膜皱壁走行紊乱，胃窦痉 挛严重，考虑胃炎，不除外占位性病变。 超声诊断：弥漫浸润型胃癌 （皮革胃） 术后病理：胃低分化 腺癌小结：弥漫浸润型胃癌，病变由黏 膜层向黏膜下层（即由内向外浸 润）生长，依次侵犯黏膜下层、 肌层和浆膜层，严重者病变弥漫 整个胃壁，胃壁僵硬呈“皮革

6、样 ”。厚度在1c左右.表面不光滑 ,胃腔内壁线相对完整,无明显隆 起及凹陷，因此病变范围较局限 时，X光检查往往无明显占位征象 而漏诊。补补（？） 病例、男，71岁，既往有胃溃疡病史。突 发上腹剧痛2小时来院就诊，超声检查：见 胃小弯侧胃壁一不规则破口，破口处胃壁 增厚，结构不清，破口宽0.9cm。左侧卧位 可见气体强回声经溃疡破口溢入肝胃间隙 ，并由此上行入肝上前间隙形成膈下游离 气体。右侧卧位可见液性胃内容物经破口 进入肝胃间隙。下腹肠间隙见有深4.8cm不 规则液性暗区，其内有大小不一的点状及 小斑点状强回声结构浮动。 超声：胃溃疡穿孔（溃疡癌变不除 外）。 病理:印戒细胞癌小结：该例

7、患者有慢性溃疡病病史，该 例分析为慢性溃疡癌变所致。溃疡瘢 痕及癌变组织的形成，是造成破口不 易回缩原因，故破口较宽这与良性 溃疡穿孔所造成的易回缩的破口迥然 不同，由此可以间接推测溃疡的大致 性质。 病例、男，62岁，进食后呕吐半月余 ，钡餐检查：胃腔内少量潴留物，胃 体及胃窦显影正常，幽门不同程度的 开放受限，未见占位征象。超声显示 ：幽门管壁呈梭形增厚，病变长度 4.2cm，管壁厚度2.0cm，饮水后见胃 腔幽门管处呈鼠尾状液性暗区。胃内 容物排空受限。胃内液体随蠕动呈“溪 流状”进入十二指肠球部。 超声结论：幽门管占位性病变。 术后病理：幽门管中分化腺癌 小结：幽门癌相对少见，早期即

8、可导致幽门梗阻，光检查常因胃 内潴留物较多易造成漏诊，胃镜检 查常不能进入十二指肠而难以观察 病变全貌补（男性，生后天） 幽门管肥厚（幽门管壁肌层厚 度，长度 ）二、胃平滑肌肿瘤 病例、女性，52岁。超声波健康查体 ：肝胆胰脾肾正常。上腹部肝左叶下 后方见一4.0cm x3.8cm实性低回声结 节，边缘光整清楚，实质均匀，在胃 内少量潴留液的背景下见胃体下部前 壁近小弯侧一椭圆形实性结构，详细 观察其位于胃壁结构内。 超声：胃平滑肌瘤。 术后病理：胃平滑肌瘤 小结：该例为壁间型平滑肌瘤（良 性间质瘤），瘤体将浆膜层与黏膜 下层之外的各层均分离开来，但各 层回声线仍连续完好，无破坏征象 病例、女

9、，58岁。上腹部触及巨大包 块20天，胃镜及钡餐检查均拟诊为胃 外占位病变。CT及核磁结论：上腹部 实性肿物（与胃关系不清，考虑外压 性）。超声检查：胃大弯一16cm x14cm巨大实性包块，内缘达黏膜层 ，中心部位有不规则液化坏死区，实 性部位血流信号丰富。超声结论：胃 平滑肌肉瘤伴坏死。 术后病理：胃外生型恶性间质瘤（部 分坏死）。 小结：该病例、MRI以及胃镜均 拟诊为胃外压性病变，超声特征性的 表现是肿物与胃黏膜层之间没有胃的 其它结构，而肿瘤组织直达胃黏膜之 下并与之毗邻，同时胃黏膜相对完整 连续完好。三、胃溃疡 病例，男，36岁。嗳气返酸二月余 。超声：胃小弯胃壁黏膜面见一小的 凹

10、陷，口部直径0.7cm。溃疡仅限于黏 膜层，其外部分层层次连续，相应部 胃壁略有增厚（水肿）。超声结论： 胃溃疡。胃镜检查证实为良性溃疡， 并显示该部位为有炎性浸润内科保 守治疗二月复查上术征象消失。 小结：良性溃疡为向腔外突出的乳 头状液性结构，表面光滑，黏膜层 轮廓线达溃疡边缘，其后方虽然结 构亦有不同程度增厚，但层次较为 清晰，分层线连续。局部略有增厚 实为溃疡基底部及周围组织水肿所 致。 病例、男，42岁。突发上腹部痛2 小时入院。超声：胃小弯侧胃壁见 一破口，宽径0.4cm，呈裂隙状。 左侧卧位可见气体强回声经溃疡破 口溢入肝胃间隙，并由此上行入肝 上前间隙造成膈下游离气体。右侧 卧

11、位可见液性胃内容物经破口进入 肝胃间隙。胃小弯破口内缘冠状切 面，可见溃疡口呈不规则的“环形 山征“样结构，周围无结节隆起。 超声结论：胃溃疡穿孔。 术后证实：胃小弯侧溃疡穿孔，随 行溃疡穿孔修补术。 小结：良性溃疡穿孔后，因相应部 位胃壁纤维组织增生较轻，穿孔后 破口回缩明显，所以，良性溃疡破 口相对较为狭小。同时相应部位胃 壁无明显增厚征象。补补 讨论： 胃癌：进展期胃癌又称中、晚期胃癌 ,即 癌灶己突破黏膜下层 ,侵及肌层以下。癌组 织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期 胃癌。肉眼（大体)分型多采用 Borrmann 分型。 型 ( 息肉型 ) 癌肿生长较慢 ,常形成 菜花样肿块 ,突向

12、胃腔 ,表面常有糜烂、溃 疡和继发感染，基底较宽。病变较局限 , 向 深层组织浸润和转移较晚 ,故预后较好。 超声表现：源于胃壁的向胃腔突出的不 规则团块，基底较宽，相应部位胃壁结构 及蠕动消失。 型 ( 局限溃疡型 ) 病变为一种明显的局 部隆起性肿物 ,顶端伴有深的不规则溃疡 , 其直径一般在 3 厘米以上 ,溃疡底部结节状 不平 ,边缘不规则。 型 ( 浸润溃疡型 ) 癌肿中央坏死 ,形成 溃疡 ,边缘隆起 ,质硬 ,基底不平。浸润较广 ,转移也早 ,故预后较差。 型和型均表现“火山口”样的溃疡口，边 缘不规则，相应部位胃明显示增厚，且胃 正常结构及蠕动消失。 型 (局部浸润型 弥漫浸润

13、型 ) 癌细胞主要在胃壁内浸润 , 不呈现局部肿块。病变可累及胃部的一部 或全部 ,胃壁增厚而僵硬 ,黏膜无溃疡。如 癌肿仅累及一部 ,则多见于幽门窦部 ,呈环 状狭窄 ,然后向胃底及贲门部发展；如全部 胃壁被累及 ,则形成所谓“皮革样胃”,胃腔缩 窄。 此型胃癌细胞分化差 ,转移较早 ,预后也最 差。病变不向胃腔内突出，而向黏膜下层 、肌层、浆膜层浸润，胃黏膜皱壁消失， 胃腔缩小。全层增厚，质硬如皮革属于（ borrmann）4型。此种胃癌胃镜常不能显示 。X光显示胃壁有程度不同的“僵硬感”，但 难以发现明显占位征象，胃腔内无异常充 盈缺损。超声检查则具有明显的特征性， 即弥漫的全层略呈不均

14、匀的增厚，层次消 失。黏膜面皱壁消失或不平整，但无明显 隆起和溃疡，整个胃壁正常结构层次消失 。胃腔明显缩小，饮水后快速排空。 补 胃平滑肌瘤：首先于1762年由Morgari 首次报告.胃平滑肌瘤大体上分可分为腔内 型，腔外型，壁间型和腔内外型(哑铃 型)四种。胃平滑肌瘤约占胃肿瘤的2.47% ，胃平滑肌肉瘤约占胃肿瘤的0.25% 1.5%. 胃平滑肌肿瘤多见于中老年患者，肿 瘤多单发，可发生于胃的任何部位，以胃 体多见，因发生的类型不同相应表现为腔 外型、腔内型、腔内外型及壁间型相应 征象。 超声检查不但能发现病变肿块，而且 能鉴别胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，平 滑肌瘤呈现一匀质的超声象，而肉

15、瘤 由于其间常有坏死，故可显示不匀质 的或结节状的低回声征象. 有学者认 为有以下三点之一者应考虑平滑肌肉 瘤的可能：肿瘤直径在5cm以上； 中心溃疡较深；胃外生长.核分裂 10个/50HPF 胃溃疡：向深部发展，可穿透胃壁形成 胃穿孔，为溃疡病的常见并发症，据统计 ，溃疡病穿孔约占溃疡病住院病人的20%- 50%。胃的前壁或上下缘的溃疡，容易产 生急性穿孔，且易出现游离气体和胃内容 物从溃疡破口处流入腹腔；超声检查易于 发现破口，并依患者不同体位改变而观察 溃疡破口处气体或液体的流出情况，以及 相应部位的胃壁厚薄，借此间接估测溃疡 性质。 位于胃后壁的溃疡，由于紧贴邻近器 官，易受粘连限制往往产生慢性穿孔 ，相应部位可能出现不均质边缘模糊 的包块，也可能因胃肠胀气不能显示 ，此类型吸穿孔观察较为困难。 溃疡穿孔后，腹腔内游离液体内的的 光点大小差别，而间接分析腹腔内积 液与胃穿孔的关系。超声在胃部病变的临床应用价目的 、利用超声（造影剂）进行常规胃壁病 变的检查和诊断。 、对胃部病变术前进行科学而有效的超 声评估，以评估胃部病变手术切除的可行 性。 、超声检查过程中对实质脏器进行常规 扫查的同时，对胃部可能存在的病变进行 检查，发现临床遗漏或忽视的胃部病变。Bu Fantang