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1、冠状动脉疾病的超声诊断阜外心血管病医院 超声科 施怡声冠状动脉疾病n后天性冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉瘤n先天性（冠状动脉发育异常）冠状动脉异常起源 冠状动脉瘘超声心动图在冠心病中的应用冠心病诊断的金标准：冠状动脉造影其它影像学检查：MRI 、CT、同位素等超声心动图的优势：无创 简便 相对便宜 评价心功能评价心梗后并发症术中监测超声检查技术超声检查技术n n经胸超声检查经胸超声检查n n经食道超声检查经食道超声检查n n三维、四维超声检查三维、四维超声检查n n组织多普勒成像（组织多普勒成像（TDITDI）n n超声负荷试验超声负荷试验n n心肌声学造影心肌声学造影n n彩色室壁运动显
2、像技术（彩色室壁运动显像技术（CKCK）n n血管内超声显像血管内超声显像n n斑点追踪技术斑点追踪技术 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：定义：冠状动脉因粥样硬化病变冠状动脉因粥样硬化病变冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉管腔狭窄、闭塞冠状动脉管腔狭窄、闭塞心肌供血障碍心肌供血障碍病理特征病理特征n n病理基础：病理基础：粥样硬化斑块造成冠状动脉管腔狭窄、闭塞粥样硬化斑块造成冠状动脉管腔狭窄、闭塞 心肌血供障碍心肌血供障碍狭窄率狭窄率 75% 75%冠脉狭窄缓慢加重冠脉狭窄缓慢加重管腔完全闭塞管腔完全闭塞侧枝循环丰富侧枝循环丰富 不足以引起局部心
3、肌严重缺血、坏死不足以引起局部心肌严重缺血、坏死高血压或冠脉痉挛等机械原因高血压或冠脉痉挛等机械原因诱发斑块破裂、继发血栓形成诱发斑块破裂、继发血栓形成 产生冠脉的急性狭窄或闭塞产生冠脉的急性狭窄或闭塞 急性心梗急性心梗冠状动脉超声解剖n正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦n正常左冠主干直径3-8mm，长度0.5-40mm由于仪器的限制，常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的 主干和较大分支近端左、右冠状动脉起始部经胸超声图2D： 主动脉根部短轴切面左冠状动脉左冠窦（3-4点钟）走行于肺动脉主干与左心耳 间分出左前降支和左回旋支右冠状动脉右冠窦（10-11点钟）沿右房室沟走行分支冠状动脉起始部经
4、食道超声图左心室室壁节段分析左心室室壁节段分析冠状动脉血供范围：n左前降支：左室前壁、前间壁、 心尖部；n左回旋支：左室侧壁、后壁；n右冠：下壁、部分后间隔、 右室粥样硬化斑块好发部位：粥样硬化斑块好发部位：左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段后降支较少见后降支较少见左主干严重病变常出现于病变晚期左主干严重病变常出现于病变晚期常规超声心动图检查常规超声心动图检查常规经胸超声检查目的常规经胸超声检查目的：1. 1.观察心室壁的形态结构和活动状况来诊断心肌缺血观察心室壁的形态结构和活动状况来诊断心肌缺血 性改变；性改变；2. 2.评估瓣膜功能；评估瓣膜功能；3.
5、 3.评估整体心功能（收缩及舒张功能）评估整体心功能（收缩及舒张功能）; ;4. 4.心肌梗死并发症的诊断心肌梗死并发症的诊断缺血梗死节段在常规超声上的表现：缺血梗死节段在常规超声上的表现：形态结构：形态结构： 室壁变薄、室壁回声异常、向外膨凸室壁变薄、室壁回声异常、向外膨凸活动状况：活动状况： 收缩期室壁增厚率减低、消失、矛盾运动收缩期室壁增厚率减低、消失、矛盾运动n n半定量判断室壁运动异常的程度半定量判断室壁运动异常的程度根据根据1616节段分析法节段分析法 ，评价每个节段室壁的运动幅度，评价每个节段室壁的运动幅度正常正常11分分 减弱减弱22分分 消失消失33分分 矛盾运动矛盾运动44
6、分分 室壁瘤室壁瘤55分分各节段室壁计分之和各节段室壁计分之和/ /参与计分室壁节段数参与计分室壁节段数= = 室壁运动积分指数室壁运动积分指数 WMSIWMSIn nMM型超声型超声 有较大局限性有较大局限性n n二维超声（二维超声（2DE2DE）敏感性：敏感性：可早于心电图的异常和临床症状的出现可早于心电图的异常和临床症状的出现特异性：特异性：临床及实验研究证实：临床及实验研究证实：2DE 2DE所见室壁运动异常部位与心电图一致所见室壁运动异常部位与心电图一致其异常范围大小与心梗区解剖大小相关性良好其异常范围大小与心梗区解剖大小相关性良好局限性：局限性：由于超声近场的关系，小范围的前间壁、
7、由于超声近场的关系，小范围的前间壁、游离壁近心尖部及右室壁运动异常易漏诊游离壁近心尖部及右室壁运动异常易漏诊n n多普勒超声多普勒超声观察心腔内血流、反流或分流的方向和范围，提供血流动力观察心腔内血流、反流或分流的方向和范围，提供血流动力 学方面的信息学方面的信息n nTEETEE检查检查易引起心绞痛发作等不良反应易引起心绞痛发作等不良反应通常禁忌！通常禁忌！多用于术中：多用于术中：发现经胸超声遗漏的其他问题发现经胸超声遗漏的其他问题观察室壁节段运动，室壁瘤范围，附壁血栓观察室壁节段运动，室壁瘤范围，附壁血栓瓣膜情况、成形效果瓣膜情况、成形效果术后心功能改善情况术后心功能改善情况前间壁、前壁（
8、V1-4）运动异常下壁（下壁（IIII、IIIIII、AVFAVF）运动异常）运动异常后壁（后壁（V7-9V7-9）运动异常）运动异常侧壁（V4-6）、后壁（V7-9）运动异常心肌梗死的常见并发症n室壁瘤真性室壁瘤假性室壁瘤n n心腔附壁血栓心腔附壁血栓n n乳头肌功能不全乳头肌功能不全n n乳头肌断裂乳头肌断裂n n室间隔穿孔室间隔穿孔n n心脏游离壁破裂心脏游离壁破裂n n心包炎心包炎n n真性室壁瘤真性室壁瘤病理特点：病理特点：结缔组织替代局部坏死心肌，在左室压力作用下变薄膨出结缔组织替代局部坏死心肌，在左室压力作用下变薄膨出形态：囊状、靴型、不规则形或球型形态：囊状、靴型、不规则形或球
9、型瘤壁与正常心肌组织间有明确分界瘤壁与正常心肌组织间有明确分界瘤体内可有血栓形成瘤体内可有血栓形成真性室壁瘤发生率占AMI的22%，85-90%在左室前壁、心尖部根据手术明确病例提出的诊断标准：1 心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动；2 瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续 ，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁；3 瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常 区与正常区有明确转折点；4 瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径真性室壁瘤超声特点：n左室上下径增大，心尖扩张、膨出，室壁变薄 ，无正常心肌组织回声n室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交 点有跷跷板样运动心尖部室壁瘤心尖部
10、室壁瘤下后壁室壁瘤下后壁室壁瘤n n假性室壁瘤假性室壁瘤多见于急性心梗的多见于急性心梗的5-105-10天天多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致心内膜和肌层破裂，心外膜连续心内膜和肌层破裂，心外膜连续心室内血液进入破口，被粘连的心包和血心室内血液进入破口，被粘连的心包和血 栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿，栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿， 出现瘤样扩张出现瘤样扩张假性室壁瘤超声表现：1 心腔外有较大无回声区2 与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大 径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5）3 心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处4 CDFI
11、：初期：高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮后期：形成包裹和粘连，相对固定，分流速减低，彩色血流暗淡二维超声心动图：二维超声心动图：假性室壁瘤假性室壁瘤 真性室壁瘤真性室壁瘤 形成机理形成机理 心肌坏死穿孔心肌坏死穿孔 梗死扩展梗死扩展部位部位 侧、后壁侧、后壁 前壁、心尖部前壁、心尖部瘤壁瘤壁 粘连的心包、血栓、心外膜粘连的心包、血栓、心外膜全层心肌全层心肌瘤颈瘤颈 细小细小（室壁破口）（室壁破口）宽大宽大 （口径（口径 囊径）囊径）破裂倾向破裂倾向 更大更大 相对小相对小n n心腔附壁血栓心腔附壁血栓常见于大面积心梗、左室收缩功能重度受损和伴发室壁瘤时常见于大面积心梗、左室收缩功能重度受
12、损和伴发室壁瘤时 超声特点：超声特点： 好发于心尖部、前壁、侧壁好发于心尖部、前壁、侧壁 团块回声附着区域的节段性室壁运动异常团块回声附着区域的节段性室壁运动异常（室壁运动失调、减低或消失，呈僵硬感）（室壁运动失调、减低或消失，呈僵硬感） 可呈多层状、中空状、或片状，回声强度及密度不均匀可呈多层状、中空状、或片状，回声强度及密度不均匀 边缘不规则，与心肌、心内膜无连续性边缘不规则，与心肌、心内膜无连续性 可突向心室腔，可随血流活动，可脱落而发生体循环或肺可突向心室腔，可随血流活动，可脱落而发生体循环或肺 循环栓塞循环栓塞附壁血栓附壁血栓病例病例1 1附壁血栓附壁血栓 病例病例2 2左心室巨大室
13、壁瘤和附壁血栓左心室巨大室壁瘤和附壁血栓残存的左心室重新修补成形手术残存的左心室重新修补成形手术n n乳头肌功能不全乳头肌功能不全前组附着于左室前外侧壁前组附着于左室前外侧壁后组乳头肌附着于左室下、后壁后组乳头肌附着于左室下、后壁在严重缺血性心脏病患者中，有在严重缺血性心脏病患者中，有15%-25%15%-25%的病例的病例 发生乳头肌功能不全发生乳头肌功能不全后组乳头肌发生功能不全是其他部位的后组乳头肌发生功能不全是其他部位的2-32-3倍倍超声特点：超声特点：1 1 乳头肌附着处心室壁运动异常乳头肌附着处心室壁运动异常2 2 乳头肌形态变异：缺血乳头肌回声不均匀、增强，形乳头肌形态变异：缺
14、血乳头肌回声不均匀、增强，形 态不规则，收缩运动减弱态不规则，收缩运动减弱3 3 受累瓣叶脱垂受累瓣叶脱垂4 CDFI4 CDFI：多数反流束成偏心状，偏向受累瓣叶对侧：多数反流束成偏心状，偏向受累瓣叶对侧5 5 除外二尖瓣本身器质性病变除外二尖瓣本身器质性病变n n乳头肌断裂乳头肌断裂超声特点：超声特点：1 二尖瓣前/后叶呈连枷样运动，整个瓣叶收缩期快速甩向 左房侧可探及腱索及断裂的乳头肌残端，残端回声较强，呈不规 则团块状左室短轴乳头肌水平显示一侧乳头肌回声缺如 2 与断裂乳头肌相关室壁运动异常 3 左房室增大 4 CDFI：二尖瓣大量反流n n室间隔穿孔室间隔穿孔通常发生于通常发生于AMIAMI后后2-4d2-4d，穿孔后一个月自然死亡率，穿孔后一个月自然死亡率80%80%病理特点：病理特点：多发生于广泛的透壁心梗患者多发生于广泛的透壁心梗患者前壁心梗前壁心梗-前间隔穿孔；下壁心梗前间隔穿孔；下壁心梗-后间隔穿孔后间隔穿孔穿孔多数为单发，仅穿孔多数为单发，仅
