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1、第七章 呼吸系统疾病 患儿的护理前言v小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道感染性疾病， 呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物 ，呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。 v急性呼吸道感染最常见，约占儿科门诊的60%以 上，在住院患儿中，上下呼吸道感染占60%以上 ，绝大部分为肺炎，且仍是全国5岁以下儿童第一 位的死亡原因。因此应积极采取措施，降低呼吸 道感染的发病率和死亡率。 v本章仅介绍小儿呼吸系统解剖、生理特点、急性 上下呼吸道感染性疾病，支气管哮喘。生理解剖特点v小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与 小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。呼吸 系统以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸 道。少呼吸道包括鼻、鼻
2、窦、咽、咽鼓管 、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管 、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管 及肺泡。以下为解剖图：解剖特点第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点 v上呼吸道 鼻与鼻窦：鼻腔相对短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩血管丰富，易于感染;炎症时易充血肿胀出现鼻塞，呼吸困难、张口呼吸、影响吮奶鼻泪管短，瓣膜发育不全；鼻窦口大结膜炎 鼻窦炎第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点 上呼吸道 咽与咽鼓管：咽鼓管短、宽、直，水平位扁桃体，腭扁桃体在1岁末逐见增大，410岁高峰，1415岁逐渐退化。扁桃体炎多见于年长儿。中耳炎扁桃体 炎第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点v解剖特点 上呼吸道
3、喉：内有声带，呈漏斗形，狭窄，柔软，富于血管，易发生炎症肿胀，喉炎时易发生梗阻导致窒息、痉挛、吸气性呼吸困难，声音嘶哑。第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点v 解剖特点 下呼吸道 气 管：相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨缺乏弹力组织，纤毛运动差；易发生炎症，炎症后易导致堵塞。 支气管：右支气管粗、短 肺：发育尚未完善，弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育好，肺泡少，含血量多，含气量少，易感染并引起间质性肺炎、肺不张、肺气肿等 胸廓与纵膈：桶状，肋骨水平位，膈肌位置高，呼吸肌发育差；纵膈移位呼吸道阻 塞气管异物肺部感染呼吸困难 鼻窦炎 中耳炎 扁桃体炎 声音嘶哑 呼吸道阻塞 气管异物 肺部感染 淋巴
4、结反应 上呼吸道下呼吸道生理特点*呼吸频率和节律：年龄越小，频率越快，见表6-1呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸节律不齐，尤以早产 儿、新生儿明显。 *呼吸型态：呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，膈 肌活动明显，呈腹式呼吸 胸式呼吸 *呼吸功能：肺活量、潮气量、每分钟通气量和气体弥散 量较成人小，气道阻力大，易发生呼吸功能不全。各年龄阶段小儿呼吸和脉搏频率（次/min）年龄 呼吸 脉搏 呼吸 ：脉搏 新生儿 4050 120140 1 ：3 1岁以下 3040 110130 1： 31：4 23岁 2530 100120 1： 31：4 47岁 2025 80100 1 ：4 814 岁 18
5、20 7090 1 ：4第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点 呼吸功能特点 肺活量：5070ml/kg 潮气量： 610ml/kg 每分钟通气量：按体表面积，与成人相似 气体弥散量：单位肺容量计算与成人近似 气道阻力：大于成人 血气分析（见表6-2）第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点v免疫特点咳嗽反射差气道平滑肌收缩力差纤毛运动差异物吸入免疫球蛋白低（sIgA）巨噬细胞功能不足补体等数量、活性不足呼吸道感染非免疫防御非特异免疫特异免疫特点：体液免疫、细胞免疫均未发育成熟第二节 急性支气管炎v急性支气管炎是由各种致病原引起的支气管粘膜的急性 炎症，气管长同时受累，又称为
6、急性气管支气管炎，婴 幼儿多见。长继发于上感，或为一些急性呼吸道传染病 （麻疹、百日咳）的一种临床表现。 v常为各种病毒或细菌，或混合感染 v大多先有上感症状，咳嗽为主要症状，初为干咳后有痰 。婴幼儿全身症状明显，发热、乏力、食欲不振、呕吐 、腹泻等。双肺呼吸音粗，或又不固定的散在的干、湿 啰音。婴幼儿常有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及 痰鸣音。喘息性支气管炎v以喘息为突出表现 v湿疹或其他过敏史的婴幼儿 v有类似哮喘的临床表现，呼气性呼吸困难，肺部叩诊鼓 音两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音 v部分病例复发 v近期预后良好34岁后发作次数减少渐趋康复，但少数 可发展为支气管哮喘。目前有学者认为哮
7、喘性支气管炎 是婴幼儿哮喘的一种表现。v辅助检查血常规：病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白 细胞增高。胸部X先检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴 影加深。治疗原则v 控制感染、止咳化痰、平喘等对症治疗1、一般治疗：同上呼吸道感染，经常变化体位，多饮水，使呼 吸道分泌物易于咳出。2、控制感染：病原体多为病毒，一般不用抗生素，如有细菌性 感染可加用；如系支原体感染，应用大环内酯类抗生素，如红霉 素、阿奇霉素、克林霉素等。3、对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。1）祛痰药：N- 乙酰半胱氨酸、氨溴索、复方甘草合剂等中成药2）止咳：对憋 喘严重者，可雾化吸入沙丁胺醇等2受体激动剂，或氨
8、茶碱口服 或静脉用药。喘息严重者可短期给予糖皮质激素，如口服泼尼松 35天，也可用地塞米松、二羟丙茶碱（喘定）等静脉用药3）抗 过敏：可选用地塞米松、盐酸异丙嗪等v 护理诊断1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不易咳出有关2、体温过高 与感染有关护理措施1、保持呼吸道通畅：1）保持室内空气清新、避免对流风、温湿 度适宜，减少对支气管粘膜的刺激，以利于排痰。2）减少活动 ，注意休息，保证营养和水分的供给3）卧位时抬高头胸部，经常更换体位，指导并鼓励患儿有效咳 嗽，以利呼吸通畅，促进排痰4）采用超声雾化或蒸汽吸入，湿 化气道促进排痰5）医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂、观 察药物疗效及副作用6）哮喘
9、性支气管炎患儿注意观察有无缺氧 症状，必要时给予吸氧。v维持正常体温：密切观察体温变化，体温超过38.5时 采用物理降温或医嘱给与药物降温，防止发生惊厥（同 本章第二节） v健康指导（同本章第二节）第三节 肺炎v教学目的要求 掌握肺炎的临床表现、护理措施 理解肺炎的病因、护理诊断、治疗原则第三节 肺炎 肺炎的定义 肺炎的分类 支气管肺炎 病因 病理生理 治疗要点 护理评估 辅助检查v教学内容 护理诊断 预期目标 护理措施 护理评价第三节 肺炎肺炎（pneumonia）婴幼儿期常见病，是我国住院小儿死亡的第一位，严重威胁小儿健康，四防病之一指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）所致
10、的肺部炎症临床主要表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部有固定的中、细湿啰音第三节 肺炎v分类病因病理病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体、衣原体性肺炎 真菌性肺炎 吸入性肺炎过敏性肺炎 支气管肺炎大叶性肺炎 间质性肺炎病程急性肺炎：病程3个月病情轻症肺炎：主要为呼吸系统重症肺炎：全身临临床表现现是否典 型典型性肺炎非典型肺炎第三节 肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿时期最常见的肺炎多见于3岁以下一年四季均可发生低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发第三节 肺炎v病因 病原体 主要为病毒和细菌：病毒（发达国家）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等；细菌（发展中国家）：肺炎链
11、球菌、葡萄球菌、链球菌。 支原体、衣原体等引起的肺炎呈上升趋势 真菌及卡氏肺孢子虫易感染早产儿、艾滋病等患儿第三节 肺炎 机体因素 呼吸系统解剖、生理、免疫特点 年龄及营养状态第三节 肺炎 疾病影响 重度佝偻病、接受化疗、放疗、免疫抑制治疗的小儿或原发性免疫缺陷小儿易患肺炎，易致重型肺炎 环境因素第三节 肺炎v病理生理（Pathophysiology ）病原菌呼吸道大多少数血行肺小支气管肺泡肺间质通气障碍换气障碍缺氧、 二氧化碳潴留循环系统中枢神经系统消化系统水、电解质肺动脉高压 中毒性心肌炎 心力衰竭 脑水肿 中毒性脑病功能紊乱、麻痹、出血酸中毒、低钾性碱中毒呼吸增快 心率增快鼻翼扇动 三凹
12、征呼衰呼吸系统临床表现v1、轻症肺炎 表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征 v 1）症状 ：发热、咳嗽、气促和全身症状 （1）发 热，热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良 儿不发热，甚至体温不升（2）咳嗽，较频，初为刺激 性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫 （3 ）气促，多发生在咳嗽、发热后（4 ）全身症状 精神不 振、食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。 v 2）体征：呼吸加快，4080次/分，可有鼻翼扇动、 点头呼吸、三凹症、唇周发绀、肺部中、细湿啰音，以 背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末明显。第三节 肺炎呼吸系统循环系统消化系统神经系统重症肺炎 ：第三节 肺炎
13、重症肺炎：除呼吸道症状，全身中毒症状及器官受累循环系统：心肌炎、心力衰竭心肌炎：面色苍白、心动过速心音低钝、心率不齐第三节 肺炎肺炎合并心力衰竭 1）呼吸突然60次/分 2）心率突然180次/分 3）极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白、发灰，指趾甲 微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本 身、和其他合并症解释。 4）心音低钝，奔马率律、颈静脉怒张 5）肝脏迅速增大 6）尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。 具备前五项就可诊断肺炎合并心衰第三节 肺炎神经系统：脑水肿、中毒性脑病（烦躁或嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光发射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征）消化系统：食欲
14、减退、呕吐、腹泻中毒性肠麻痹（明显腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消失）消化道出血（呕吐咖啡样物、柏油样便、大便潜血试验阳性）第三节 肺炎v 辅助检查 血常规检查：WCB 细菌性肺炎白细胞计数升高、中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞大多正常或偏低，淋巴细胞增高或出现异性淋巴细胞。 C反应蛋白（CRP）细菌感染时血清CRP值多上升，非细菌性感染时上升不明显 病原学检查：咽拭子，痰培养 胸部X线检查：肺纹理增粗，片状阴影肺不张，肺气肿第三节 肺炎肺纹理增粗第三节 肺炎左下肺炎实变期正常胸部前位片第三节 肺炎v治疗要点 控制感染、改善通气功能、对症治疗、防治并发症 控制感染 应用抗生素：根据不同病原体选择不
15、同抗生素原则：早期、联合、足量、足疗程重症静脉给药用药时间：体温正常后5-7天，症状消失后3天 抗病毒：利巴韦林（病毒唑）第四节 肺炎改善通气功能 及时清除口鼻分泌物、 止咳平喘、纠正电解质与 酸碱平衡紊乱、改善低氧血症对症治疗：止咳、止喘、保持呼吸道通畅中毒症状黄明显时 严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭时可给与糖皮质激素 ，常用地塞米松35天。防治并发症：注意观察脓胸、脓气胸、肺大泡、感染性休克、心衰、中毒性肠麻痹、脑水肿 的症状 胸腔穿刺=3次；肺部出 现哮鸣音；有特异性体质：湿疹、过敏性鼻炎等； 父母有哮喘病史；除外其他引起喘息的疾病。具有 为婴幼儿哮喘，喘息只发作两次，并具有和 可疑哮喘或哮喘性支气管炎
