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1、居民健康档案表格的填写红塔卫生院 唐忠华 2014-7-28居民健康档案封面必填必填必填必填必填 必填必填必填 必填必填必填必填填表说明：编号=国家统一的行政区划编码（6位） +乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+ 居民健康档案流水号（5位）个人基本信息表（1）XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填 必填 必填必填 必填必填必填 必填填表说明： 1.工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具体注明。 2.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的 亲友姓名。 个人基本信息表（2）必填必填 必填 必填必填填表说明：生活环境：农村地
2、区在建立居民健康档 案时需根据实际情况选择填写此项。 健康体检表（1）必填 必填必填必填 必填必填 必填必填 必填必填 必填必填65岁老年人必填65岁老年人必填65岁老年人必填65岁老年人必填老年人生活自理能力评估表（1 ）必填必填老年人生活自理能力评估表（2 ）必填必填必填必填健康体检表（2）必填生活方式：按照选择内容有些项目必填填表说明：“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。 白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1 瓶、果酒4两。 健康体检表（3）必填必填必填必填必填填表说明：视力：填写采用对数视力表测量后的具 体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力。 健康体检表（4）必填
3、 必填 必填 必填必填 必填 必填必填必填必填 必填必填2健康体检表（5）辅助检查按化验单、心电图、B超单逐项填写；没有各种化验单不填写65岁老年人、糖尿病必查、必填写辅助检查65岁老年人血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功、肾功、血脂、B超属必检项目填表说明：空腹血糖：老年人、慢性病患者和重性 精神疾病患者每年至少测量一次血糖。健康体检表（6）必填健康体检表（7）必填必填必填必填必填必填 必填填表说明：有高血压、糖尿病、重精等疾病的应在“ 其他系统疾病”上填写清楚。健康体检表（8）住院史、家庭病床史需要询问有就填，无不填健康体检表（9）用药情况主要指精神病、高血压、糖尿病询问后填写健康体检
4、表（10）这一页主要指06岁儿童填表说明： 1.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情 况。 2.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者 了解其最近1年内的主要用药情况 。 3.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接 种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。 健康体检表（11）必填病1例如高血压病2例如糖尿病每一种病填一行填表说明:健康评价：是指以此次体检结果情况为 主，而不以既往史为主。健康体检表（12）65岁老年人没有疾病不选择，高 血压、糖尿病、精神病必填12，如 血压、血糖控制不满意要选择3老年人必填：流感疫苗老年人必填：预防意外伤害及跌倒正常人群必填34，如果吃烟喝酒必填1234填表说明：
5、 1.健康指导：“建议复查”和“建议转诊”是指在 此次体检结果出现异常的情况下才可填写 ，而不是随意填写。 2.危险因素控制：此项填写一定要注意其前 后的逻辑性。高血压患者随访服务记录表（1 ） 必填一定要和体检表 症状填写一致必填 必填 必填 必填必填 必填必填00 730 必填 必填填表说明： 1.体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）， 体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填 写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥 胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导 患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重 及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。 2.
6、摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据 患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、 中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随 访目标摄盐情况。高血压患者随访服务记录表（2 ）必填 必填用药情况有必填、无不填填表说明： 1.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随 访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应 的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异 常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异 常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症” 意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者 同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时 结合上次随访情况确定患者下次随访
7、时间，并告知 患者。 2.一年不少于4次面对面随访。3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压 90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或 原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访 时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现 药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。 2型糖尿病患者随访服务记录表（1
8、）必填 必填要用体检表一致必填 必填 必填例6g1天 必填 必填2型糖尿病患者随访服务记录表（2 ）必填必填 必填必填必填必填 必填填表说明：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，要有血糖化验单， 至少进行4次面对面随访。重性精神疾病患者个人信息补充表（1）必填必填必填必填必填必填必填 必填必填必填必填必填询问根据情况填写重性精神疾病患者个人信息补充表（2）必填 必填 必填必填必填必填必填必填必填 必填必填必填填表说明：患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病 到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”； 若发生过，填写相应的次数。 1.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一
9、般教育等 处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序 ，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 2.肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处 罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人 毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 3.肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯 罪行为的。重性精神疾病患者随访服务记录表（1）必填 必填 必填询问根据情况填写 必填 必填 必填 必填 必填 必填 必填 必填必填 必填必填重性精神疾病患者随访服务记录表（2）必填必填 必填 必填必填必填 1 2 3 4询问查看填写必填 必填必填填表说明： 1.重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏 执性精神病、双相障碍、癫痫所
10、致精神障碍、精神发育迟 滞伴发精神障碍。 2.对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访 应对患者进行危险性评估。危险性评估：0级：无符合以 下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有 打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能 被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物 ；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场 合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自 杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为， 或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合 。3.分类干预 1）病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显 、自知力缺乏、有急性
11、药物不良反应或严重躯体疾病，对 症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门 ，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、 居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。 2）病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、 自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是 病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体 症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量 和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取 得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观 察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时 随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随 访转诊情况。 3）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失， 自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物 不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医 院制定的治疗方案，3个月时随访。 4.联系方式： QQ：762533932 办公室电话：0719-3233239 手机：13197272038
