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1、小儿肺炎诊治新进展重庆三峡中心医院儿童分 院儿内科 何扬帆肺炎（pneumonia）肺炎（pneumonia）是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。就全球而言，每年约有190万 5岁以下儿童死于肺炎。肺炎（pneumonia）在发展中国家，小儿肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。 在发达国家，营养的加强、生活环境的改善以及抗生素的应用已经大大降低了肺炎的致死率。Fig 1婴幼儿易发生肺炎原因呼吸系统生理解剖特点： 气管管腔狭窄、腺体分泌不足，纤毛运动差，肺弹力组织发育差血管丰富，易于充血，间质发育旺盛肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞免疫系统特点防御系统未完全发育，
2、容易发生传染病、营养不良等疾患免疫力差，肺炎易扩散肺炎分类按病理分类按病原体分类按病程分类病理分类l支气管肺炎（最常见）l大叶肺炎l毛细支气管炎l间质性肺炎l不常见肺炎，如吸入性肺炎病原体分类l细菌性肺炎l病毒性肺炎l真菌性肺炎l支原体肺炎l衣原体肺炎l非感染因素引起的肺炎病程分类l1个月：急性肺炎l13个月：迁延性肺炎（营养不良、佝偻病以及免疫缺陷的病人，病程容易迁延）l3个月：慢性肺炎肺炎分类l社区获得性肺炎l院内获得性肺炎肺炎病因l发达国家以病毒为主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等l发展中国家以细菌为主：金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等近年来，国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势。
3、小儿肺炎的诊断临床表现X线检查实验室检查临床表现 一般症状l起病急骤：发热、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等，发病前可有轻微的上呼吸道感染，发热多为弛张热或不规则发热。l起病迟缓：多于弱小婴儿，发热不高，常见拒食、呕奶、呼吸困难。临床表现 呼吸系统症状及体征l呼吸系统症状：咳嗽；呼吸增快，可达4080次/分；呼吸困难，严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。l呼吸系统体征：早期不明显，仅有呼吸音变粗或减低，以后可听到中、粗湿啰音。数天后，可闻及细湿啰音。若病灶融合扩大，能听到管状呼吸音，及叩诊浊音。临床表现 呼吸系统症状及体征WHO特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现：l幼婴2月龄，呼吸60次/分l21
4、2月龄以下，呼吸50次/分l1 5岁以下，呼吸 40次/分l重症肺炎征象为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫绀临床表现 其它系统症状及体征l消化系统：有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈 肌上升，压迫胸部，加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起 急性腹痛，应与急腹症鉴别。l循环系统：可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口 唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏 微弱等末梢循环衰竭征象。l神经系统：烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现。幼婴易出 现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性 脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。X线检查l病灶的形态：可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以
5、两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。l肺不张和肺气肿征：肺气肿是早期常见征象之一。l肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影。l肺门X线征：肺门阴影增深l胸膜X线征：胸膜改变少，有时出现胸腔积液或胸膜炎现象。实验室检查 血象l白细胞大多增高，一般可达1530109/L，也可高达50109/L。中性粒细胞达60 90 。l在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。l在病毒性肺炎，白细胞多降低或正常。实验室检查 C反应蛋白l在细菌感染时阳性率较高，并随感染的加重而增高。有助于细菌、病毒感染的鉴别。l急性细菌感染CRP值在1535g/L之间，病毒感染CRP值较低，在2
6、4g/L之间，但有时可10g/L。故单纯CRP增高不能准确地区分病毒和细菌感染。实验室检查 细胞因子、趋化因子国内少用：lIL1 受体拮抗剂l IL1、IL6、IL8lGCSFlTNF实验室检查 血气分析l PaO250mmHg，PaCO250mmHg，SaO285% l血乳酸盐测定lAG测定实验室检查 病原学检查l病原体检测：采取相应的标本，进行涂片、染色镜检或病原的分离和鉴定，作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的最可靠方法，但阳性率不高，费时，且对条件要求高。l细菌或病毒抗原的检测：常用的免疫学方法有沉淀反应、协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。l细菌或病毒核酸的检测：杂交、
7、PCR、质谱分析等。实验室检查 血清学检查l双份血清：适用于抗原性较强，及病程较长的病毒感染性疾病的诊断，恢复期较急性期抗体效价4倍为阳性l单份血清：检测血清中特异性IgM和特异性IgG。 IgM产生早，消失快，能代表现症感染，临床应用广泛。特异性IgG产生晚，不能作为早期诊断。小儿肺炎的治疗 一般治疗l护理：环境安静、整洁。缺氧严重给予吸氧。WHO推荐下列情况应予以给氧：中度缺氧、紫绀、不能喂食、呼吸频率60次分。l饮食：维持足够入量，给予流质饮食。补充维生素和钙剂。小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l应尽量在查清病原菌后，据药敏结果选药。l如病原体不明,可根据患者的年龄和肺炎的分类,采用不同的抗菌
8、素治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lCAP: 轻度CAP可在门诊口服抗菌素治疗1-3月: 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌。首选大环内酯类4月-5岁: 除RSV外, 主要病原是肺炎链球菌SP、流感嗜血杆菌HI、卡他莫拉菌MC.首选阿莫西林,也可选头孢羟氨苄,头孢克洛和头孢地尼5岁: 主要病原除SP、MC外, 非典型微生物病原学地位突出.首选大环内酯类小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lCAP: 重度CAP应住院治疗方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎）方案四: 合并CP或MP肺炎，头孢
9、曲松或头孢噻肟+大 环内酯类小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lHAP（院内获得性肺炎）: 轻度HAP使用下述方案之一。方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎）方案四: 合并CP（沙眼衣原体）或MP（肺炎支原体）肺炎，头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类小儿肺炎的治疗 抗生素治疗lHAP: 轻度HAP有下列危险因素之一：原有心脏病、恶性肿瘤、机械通气及长期ICU、长期使用抗菌素或其他免疫抑制剂、糖尿病或肾功能不全患儿等，可采用以下方案之一。方案五: 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑（考虑合并厌氧菌感染
10、）方案六: 替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+三唑巴坦（适用考虑假单孢菌感染）轻度HAP并存多种危险因素者，可参照下述重度HAP方案。小儿肺炎的治疗 抗生素治疗l重度HAP：病原菌多是产ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和或铜绿假单孢菌。l产ESBLs菌株：碳青霉烯类。l产Ampc酶菌：碳青霉烯类或头孢吡肟l铜绿假单孢菌：碳青霉烯类或头孢吡肟氨基糖甙类或氟喹诺酮类。抗生素序贯疗法（sequential antibiotic therapy，SAT）l始于20世纪80年代l是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途 径）给予23日抗生素，待临床感染征象明显改 善且基本稳定后及时改为口服的疗法.l国内儿
11、科界普遍采用静脉滴注抗生素，相当部分 患儿接受静脉滴注内酰胺类.小儿肺炎的治疗 抗病毒治疗l三氮唑核苷：广谱，对流感、副流感、腺病毒及RSV有效。雾化吸入。l更昔洛韦：治疗CMV首选。其它治疗免疫治疗：1.大剂量丙种球蛋白静脉注射对严重感染有良好治疗作用 2.中医治疗小儿肺炎的治疗 对症治疗l镇咳祛痰药呼吸系统最常用的对症治疗l镇咳药对气道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中枢抑制 ，确保正常饮食、睡眠。l祛痰药反射或直接作用于支气管粘膜，加速纤毛运 动改善痰液运转l二者配伍用祛痰、镇咳，避免消耗体力，减少并发 症（改善症状、不影响生长发育小儿肺炎的治疗 对症治疗l祛痰止咳药的种类：l恶心性祛痰药或刺激
12、性祛痰药：如愈创 木酚甘油醚、安息香酊l粘液溶解剂：如乙酰半胱氨酸l粘液调节剂：如氨溴索小儿肺炎的治疗 对症治疗l澳特斯小儿止咳露是一种适用于各年龄 期儿童的化痰止咳剂, 其疗效可靠、安 全性好、依从性好。l澳特斯在改善痰多、排痰困难和咳嗽等 症状方面优于其他同类小儿止咳口服液 。小儿肺炎的预防l加强护理和体格锻炼，提高机体免疫力。加强 营养，注意补充微量元素和维生素,防止佝偻 病及营养不良是预防肺炎的关键。l改善居住环境,加强身体锻炼，提高机体免 疫力l预防并发症及继发感染：将不同病原的患儿尽量 隔离。小儿肺炎的预防 疫苗应用l肺炎球菌和H.流感病毒 b型（Hib）联合疫苗l其它肺炎球菌疫苗l呼吸道合胞病毒疫苗
