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1、 适用专业：护 理主讲教师：叶婷婷房颤患者的口服抗凝治疗说课课件教学分析（一）教材介绍1.2013华法林抗凝治疗的中国专家共识.2.2016 ESC心房颤动指南.3.黄从新，张澍等.心房颤动:目前的认识和治疗建议2015.中 华心律失常学杂志,2015,19(5):321-2.教学分析（二）学情介绍1.对房颤抗凝知识不够重视，主动学习积极性低2.受多种因素影响，只知晓我科常用抗凝药物阿司匹林及华法林，对新型口服抗凝药了解甚少3.对抗凝药物监测指标及监测频率不熟悉4.因我院相关技术开展少，对新近左心耳封堵术及左心耳切除术知识不知晓教学分析（三）教学内容1.房颤口服抗凝药用药依据2.口服抗凝药物知
2、识简介3.特殊房颤人群抗凝治疗4.房颤患者非药物抗栓治疗教学目标 知识目标掌握：口服抗凝药用药依据（CHA2DS2-VASc评分表）、华法林药效监测指标、不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗熟悉:新型口服抗凝药种类、优缺点， HAS-BLED出血评分系统了解:左心耳封堵术、左心耳切除术 能力目标能够正确使用口服抗凝药物，知晓INR（国际标准化率）异常时紧急处理措施，正确进行饮食宣教 情感目标 乐情：在应用本类药物时培养认真、仔细、严谨的工作作风融情：培养护士耐心细致的工作态度，提高患者药物应用的依从性重点及难点 教学重点房颤患者口服抗凝药用药依据，华法林药效监测指标相关
3、知识，华法林不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况的抗凝治疗 教学难点华法林药效监测指标相关知识，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗教学时间分配教学背景导入 (3min)授课及能力训练 （35min）总结 （4min）作业及视频 （3min）教学方法 PBL教学（Problem-Based Learning） CBL(Case-Based Learning) 讲授法 经验学习法 视频 讨论法 类比归纳法概述普通人群的发生率0.77%(30- 85岁)房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：7.5%并发症：栓塞、心衰、心肌 缺血、心动过速性心肌病卒中（80%） 栓塞 下肢（70
4、%） 外周（20%） 上肢（15% ）内脏（15% ）CHADS2评分表 VS CHA2DS2-VASc评分表2006 ACC/AHA /ESC2010、 2014ESC房 颤指南抗凝药的选择（非瓣膜病）练习5床，姜孙氏，女，51岁，诊断为：冠心病待排，阵发性心房颤动，高血压病。既往高血压病史十余年。该患者CHA2DS2-VASc评分为多少？讨论 房颤患者容易形成左心房内血栓的原因？视频 房颤患者抗栓为什么首选抗凝药物而非抗血小板药物？口服抗凝药种类维生素K拮抗剂：华法林凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（
5、阿哌沙 班 ）一、阿司匹林 阿司匹林减少血 栓栓塞的效力只 有华法林的1/3 。联合阿司匹林 和 氯吡格雷比 单用阿司匹林更 有效， 但仍不 如华法林有效， 且可以引起出血 增加。 抗血小板药物( 包含阿司匹林单 药治疗)和口服 抗凝药相比，大 出血和颅内出血 风险接近，特别 是对老年患者更 是如此 在预防Af卒中， 对不适合华法林 时，ASA 仍然是 目前仅有的替代 药物,但仅是中 等有效二、华法林如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝 素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝 素的第1天或第2天即给予华法林，开始治疗给予1.25- 2.5mg/d，并调整剂量， 当INR
6、达到目标范围(INR 2-3) 并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。Odds Ratio0 05.05.06.06.08.08.0 INR1.01.02.02.03.03.04.04.07.07.05.05.015.015.010.010.0中风颅内出血1.01.0Fuster et al. Fuster et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266. . 2001;38:1231-1266. 缺血性中风与颅内出血校正的OR与抗凝强度的关系药物：广谱抗生素、阿司匹林、氯霉素、甲硝唑、甲氢米 呱、乙醇、苯妥英钠、
7、甲苯、磺丁脲、水杨酸类、保泰松、 氯丙嗪、苯海拉明、奎尼丁、甲状腺素等。 疾病：肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不 良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、VK缺乏疾病：高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征 药物：消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药影响华法林抗凝效果的疾病、药物因素增强 大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、鱼油减弱 富含VitK 的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿 茶）、鳄梨、豆奶、海藻、人参影响华法林抗凝效果的食物因素常见食物中VitK含量住院患者口服华法林23 d后开始每日或隔日监测INR，INR如超 过目标范围，可升高或降低原剂量的5-2
8、0，调整剂量后注意 加强监测，直到INR达到治疗目标并维持至少2 d。如INR偶尔波 动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复 查INR(可数天或12周)。 出院后可每4周监测1次。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个 月监测1次INR。华法林用量监测（提问）INR增高或发生出血性并发症的处理不良反应(1)出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤 瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林 患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长 期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床， 其中HAS-BLED评分系统被推
9、荐用于房颤患者。HAS-BLED出血风险积分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险(2)其他：不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮 疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服有双侧乳房坏死、微血管病 或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道。此外华法林还能干扰 骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。华法林禁忌围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病目前有 4 种 NOACs 可用于预防房颤卒中，分别为达比 加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。三、新型口服抗凝药 (Ne
10、w Oral Anticoagulants, NOACs)与华法林比较NOACs的优势和劣势优 势劣 势半衰期短，起效快，失效快半衰期短，药物依从性要求高固定剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血指标缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少胃肠道出血风险略增加 药物、食物相互作用很少无特异性拮抗剂价格较高有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有关 阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患 者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是 颅内出血）的风险低于华法林。出血并发症的处理出血并发症的
11、处理 服用NOACs发生出血轻度出血中度至重度出血致命性出血延缓或暂停给药对症治疗 压迫止血 手术治疗止血 补液和血管活性药物 输注血液制品 口服活性炭(2小时内) 血液透析PCC或rFVIIa* 活性炭滤过*PCC:凝血酶原复合体浓缩物； rFVIIa:重组活化VII因子 *仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验新型口服抗凝药的出现将给房颤卒中预防带来新的选择 ，但尚不能完全取代华法林，需要更多临床试验支持 .应用优势未解决问题改善了有效性提高了安全性增加了简便性如何监测药物浓度？如何处理出血，拮抗剂？联合抗血小板药物？全性监测的有效手段？如何降低价格？口服抗凝药物
12、用药依据抗凝药物知识简介特殊房颤人群抗凝治疗房颤患者抗凝手术疗法内容提要一、老年房颤患者1.不建议抗凝强度调整为INR48h四、急性缺血性卒中1.发病2w，不推荐抗凝 2.发病2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝 3.TIA患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝 4.抗凝原则同一般房颤患者五、围手术期抗凝口服抗凝药物用药依据抗凝药物知识简介特殊房颤人群抗凝治疗房颤患者非药物抗栓治疗内容提要房颤患者抗栓的手术疗法左心耳是一个带钩的长管 状结构，心耳壁由梳状肌形 成小梁，小梁间有缝隙。左 心耳和左房腔之间有一直径 1040 mm的颈。左心耳独 特的钩状结构以及内膜面丰 富的肌小梁易于造成血流淤
13、滞，非瓣膜病房颤患者左房 血栓90%以上存在于左心耳 ，左心耳中血栓形成使脑卒 中发生率增加3倍。2014年指出经皮左心耳封堵的适应证:CHA2DS2-VASC 评分2 的房颤患者, 同时具有下列情况之一:不适合长期口服 抗凝者;服用华林,INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者 ;HAS-BLED评分3分。对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手 术切除左心耳（IIb C）。总结CHA2DS2-VASc评分表2分，需口服抗凝药阿司匹林在预防房颤血栓形成作用中地位降低口服华法林，INR值目标值应维持在2-3INR值受多种药物、疾病、食物因素影响华法林最主要不良反应为出血总结应用HAS-BLED评分系统评估患者出血风险新型口服抗凝药物安全、有效、简便掌握房颤合并其他特殊情况抗凝方案调整原则左心耳切除术及封堵术可作为房颤抗栓非药物疗法
