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1、遵义医学院第五附属（珠海）医院遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科骨科 李松军李松军 医学硕士医学硕士概概论论-定义定义骨肿瘤是发生于骨骼骨肿瘤是发生于骨骼 或其附属组织（血管、神或其附属组织（血管、神 经、骨髓等）的肿瘤。经、骨髓等）的肿瘤。 1 1发生在骨内。发生在骨内。 2 2起源于骨各种组织成分起源于骨各种组织成分 。概概论论 -分类分类基于细胞来源，分为以下三种。基于细胞来源，分为以下三种。 原发性。原发性。 继发性。继发性。 转移性。转移性。概概论论 -分类分类 原发性肿瘤原发性肿瘤根据肿根据肿 瘤组织的形态、肿瘤瘤组织的形态、肿瘤 细胞的分化类型，以细胞的分化类型，以 及细胞间物质
2、的类型及细胞间物质的类型 ，把骨肿瘤分为良性把骨肿瘤分为良性 、中间性和恶性三类、中间性和恶性三类 。 良性骨肿瘤易根治，良性骨肿瘤易根治， 预后良好。预后良好。 恶性骨肿瘤发展迅速恶性骨肿瘤发展迅速 ，预后不佳，死亡率，预后不佳，死亡率 高。高。 瘤样病变，无肿瘤细瘤样病变，无肿瘤细 胞形态的特点，但其胞形态的特点，但其 生态和行为具有肿瘤生态和行为具有肿瘤 的破坏性，较局限，的破坏性，较局限， 易根治。易根治。概概论论-发病情况发病情况 男性比女性稍多。男性比女性稍多。 原发性良性肿瘤比恶原发性良性肿瘤比恶 性多见。性多见。 良性肿瘤中以骨软骨良性肿瘤中以骨软骨 瘤、软骨瘤多见。瘤、软骨瘤
3、多见。 恶性肿瘤以骨肉瘤、恶性肿瘤以骨肉瘤、 软骨肉瘤和纤维肉瘤软骨肉瘤和纤维肉瘤 多见。多见。 发病年龄：发病年龄： 骨肉瘤多发生于儿童骨肉瘤多发生于儿童 和青少年。和青少年。 骨巨细胞瘤主要发生骨巨细胞瘤主要发生 于成人。于成人。 肿瘤多见于长骨的干肿瘤多见于长骨的干 骺端骺端生长活跃的部生长活跃的部 位。位。概概论论-临床表现临床表现 疼痛与压痛。疼痛与压痛。 局部肿块和肿胀。局部肿块和肿胀。 功能障碍和压迫症功能障碍和压迫症 状。状。 肿瘤有丰富血管，肿瘤有丰富血管， 局部皮肤可发热，局部皮肤可发热， 浅静脉怒张。浅静脉怒张。良性骨肿瘤的特点良性骨肿瘤的特点 （1 1）局部肿块：最早出
4、）局部肿块：最早出 现的症状，无压痛，表现的症状，无压痛，表 面光滑，可为单发或多面光滑，可为单发或多 发。发。 （2 2）疼痛：大多数无疼）疼痛：大多数无疼 痛，少数除外如骨样骨痛，少数除外如骨样骨 瘤。瘤。 （3 3）生长缓慢：肿瘤无）生长缓慢：肿瘤无 变化，若肿物生长突然变化，若肿物生长突然 加快，考虑恶变可能。加快，考虑恶变可能。 （4 4）病理性骨折：）病理性骨折： 少见。少见。 （5 5）X X线表现：边界线表现：边界 清楚整齐，有反应性清楚整齐，有反应性 致密带；一般不浸润致密带；一般不浸润 软组织软组织, ,骨膜反应增骨膜反应增 生少见。生少见。 恶性骨肿瘤的特点恶性骨肿瘤的特
5、点 (1)(1)疼痛：关节附近固定疼痛：关节附近固定 性、持续性及渐进性性、持续性及渐进性 的疼痛为恶性骨肿瘤的疼痛为恶性骨肿瘤 最早出现的症状，夜最早出现的症状，夜 间痛比较明显。间痛比较明显。 （2 2）肿块：增大迅速，）肿块：增大迅速， 伴皮肤发热，浅静脉伴皮肤发热，浅静脉 怒张，肿块边界不清怒张，肿块边界不清 。 （3 3）全身情况：有发热）全身情况：有发热 、食欲减退、消瘦等、食欲减退、消瘦等 。 （4 4）病理性骨折：多见）病理性骨折：多见 。 （5 5）局部压迫症状：生长）局部压迫症状：生长 迅速压迫周围神经、血迅速压迫周围神经、血 管出现症状。管出现症状。 （6 6）实验室检查
6、：碱性磷）实验室检查：碱性磷 酸酶升高多见于骨肉瘤酸酶升高多见于骨肉瘤 。 （7 7）X X线表现：边界毛糙线表现：边界毛糙 不清不清, ,骨皮质残缺不全；骨皮质残缺不全； 肿瘤突破骨皮质及骨膜肿瘤突破骨皮质及骨膜 在软组织内形成肿块；在软组织内形成肿块； 破坏区可见形态数量不破坏区可见形态数量不 一、分布紊乱及轮廓模一、分布紊乱及轮廓模 糊的瘤骨或钙化征象；糊的瘤骨或钙化征象； 常见骨膜反应增生。常见骨膜反应增生。 （8 8）转移：常可形成转移）转移：常可形成转移 瘤病灶。瘤病灶。概概论论-诊断诊断（1 1）骨肿瘤诊断临床、影）骨肿瘤诊断临床、影 像和病理像和病理“ “三结合三结合” ”。
7、（2 2）骨肿瘤的典型）骨肿瘤的典型X X线表现线表现 。 （3 3）肿瘤的相关抗原检测）肿瘤的相关抗原检测 。 概概 论论-影像学检查影像学检查是骨肿瘤诊断过程是骨肿瘤诊断过程 中最重要的手段之一中最重要的手段之一 。能反映骨与软组织。能反映骨与软组织 的基本病变。骨肿瘤的基本病变。骨肿瘤 在在x-rayx-ray中的表现有中的表现有 溶骨型破坏、成骨型溶骨型破坏、成骨型 破坏或两者兼而有之破坏或两者兼而有之 。界限清楚，密界限清楚，密 度均匀。生长缓度均匀。生长缓 慢，多为外生性慢，多为外生性 生长，膨胀性生生长，膨胀性生 长导致皮质变薄长导致皮质变薄 。良型骨肿瘤的良型骨肿瘤的x-ray
8、x-ray表现表现恶性恶性骨肿瘤的骨肿瘤的x-rayx-ray表现表现生长迅速，病灶部生长迅速，病灶部 规则，密度不均，界规则，密度不均，界 限不清。在骨破坏区限不清。在骨破坏区 有不规则虫噬样改变有不规则虫噬样改变 或筛孔样改变。骨皮或筛孔样改变。骨皮质外多有质外多有CodmanCodman三三 角。或角。或“ “葱皮样葱皮样” ”改变改变 。或。或“ “日光射线日光射线” ”现象现象 。病理情况下骨膜内病理情况下骨膜内 层的成骨细胞活动增层的成骨细胞活动增 加所产生的骨膜新生加所产生的骨膜新生 而显影。而显影。恶性恶性骨肿瘤骨肿瘤骨膜反应骨膜反应恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤“ “葱皮葱皮” ”现象
9、现象 骨膜掀起是阶段性的骨膜掀起是阶段性的 ，板层状骨沉积，板层状骨沉积. . 多见尤文氏肉瘤多见尤文氏肉瘤 (Ewings sarcoma)(Ewings sarcoma)恶性恶性骨肿瘤骨肿瘤CodmanCodman三角三角 恶性骨肿瘤累及恶性骨肿瘤累及 骨膜及骨外软组织，骨膜及骨外软组织， 刺激骨膜成骨，肿瘤刺激骨膜成骨，肿瘤 继而破坏骨膜所形成继而破坏骨膜所形成 的骨质，其边缘残存的骨质，其边缘残存 骨质呈三角型高密度骨质呈三角型高密度 病灶，称病灶，称CodmanCodman三三 角角, ,又称骨膜三角。又称骨膜三角。 是恶性骨肿瘤的重要是恶性骨肿瘤的重要 征象。征象。 在在Codma
10、nCodman三角形三角形 成时骨膜返向皮质的成时骨膜返向皮质的 血管受到牵拉而垂直血管受到牵拉而垂直 于骨皮质的分布，在于骨皮质的分布，在 垂直小血管周围由于垂直小血管周围由于 血运丰富而致形成新血运丰富而致形成新 生骨较多。于是出现生骨较多。于是出现 这些反应性骨小梁呈这些反应性骨小梁呈 放射状与骨表面垂直放射状与骨表面垂直分布。在分布。在X X线片上即线片上即 表现为日光放射状阴表现为日光放射状阴 影。影。 恶性骨肿瘤日光射线症恶性骨肿瘤日光射线症 CTCT除反映骨组织除反映骨组织 情况外，尚可从情况外，尚可从 横截面上显示骨横截面上显示骨 肿瘤与肌肉、神肿瘤与肌肉、神 经、血管的关系经
11、、血管的关系 。计算机断层摄影（计算机断层摄影（CTCT ） 核磁共振能清晰核磁共振能清晰 显示骨外组织受显示骨外组织受 累的情况。累的情况。磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）放射性核素骨显像（放射性核素骨显像（ECTECT） 可以较早提示骨可以较早提示骨 肿瘤的转移。还肿瘤的转移。还 能早期发现可疑能早期发现可疑 的骨转移灶。的骨转移灶。可以显示骨肿可以显示骨肿 瘤的血供情况，瘤的血供情况， 以利于选择性血以利于选择性血 管栓塞和注入化管栓塞和注入化 疗药物疗药物数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA概概 论论-生化测定生化测定 血钙血钙：骨破坏迅速：骨破坏迅速, , 提示溶骨
12、转移。提示溶骨转移。 AKPAKP：反映成骨活动：反映成骨活动 ,OS,OS。 ACPACP: :酸性磷酸酶：提酸性磷酸酶：提 示转移癌来自前列腺示转移癌来自前列腺 。 Bence-Jones:Bence-Jones:尿本尿本- - 周氏蛋白：提示浆细周氏蛋白：提示浆细 胞骨髓瘤。胞骨髓瘤。概概论论-病理检查病理检查最后确定诊断骨肿最后确定诊断骨肿 瘤的唯一可靠的检查瘤的唯一可靠的检查 。 切开活检：切开活检： 切取式和切除式两种。切取式和切除式两种。 穿刺活检：方法简单，穿刺活检：方法简单， 血肿出现少，准确性血肿出现少，准确性 略差。略差。 包括电子显微镜包括电子显微镜 技术、免疫组织技术
13、、免疫组织 化学技术、流式化学技术、流式 细胞学技术、荧细胞学技术、荧 光标记细胞核技光标记细胞核技 术等。术等。现代生物检测技术现代生物检测技术概概 论论-外科分期外科分期 外科分级（外科分级（G G） G G。良性分化良好。良性分化良好,x,x线表现边线表现边 界清楚或穿破囊壁轻度向软界清楚或穿破囊壁轻度向软 组织侵蚀，临床示包囊完整组织侵蚀，临床示包囊完整 ，无跳跃或卫星病灶，无远，无跳跃或卫星病灶，无远 处转移。处转移。G1G1低度恶性中度分低度恶性中度分 化和中度细胞异形性，临床化和中度细胞异形性，临床 示瘤体生长缓慢，示瘤体生长缓慢，x x线示缓慢线示缓慢 侵袭，可向囊处生长，有游
14、侵袭，可向囊处生长，有游 离的卫星灶，无跳跃转移，离的卫星灶，无跳跃转移， 偶有远处转移。偶有远处转移。 G2 G2高度恶性分化极差，肿瘤高度恶性分化极差，肿瘤 常侵入微血管并可伴有退变常侵入微血管并可伴有退变 坏死，反应带中新生血管和坏死，反应带中新生血管和 炎性浸润明显，炎性浸润明显，x x线提示为侵线提示为侵 袭性破坏，临床表现则肿瘤袭性破坏，临床表现则肿瘤 生长迅速，患者症状明显，生长迅速，患者症状明显， 常伴有跳跃或局部及远处转常伴有跳跃或局部及远处转 移移 外科区域（外科区域（ territory, Tterritory, T）指肿瘤侵袭范围，以指肿瘤侵袭范围，以 肿瘤囊和间室为分
15、界肿瘤囊和间室为分界 。T T0 0：囊内：囊内T T1 1：囊外、间室内：囊外、间室内T T2 2：囊外、间室外：囊外、间室外概概 论论-外科分期外科分期纤维肉瘤纤维肉瘤 区域性或区域性或远处转移远处转移 （metastasis, Mmetastasis, M ）M M0 0：无转移：无转移M M1 1：转：转 移移概概 论论-外科分期外科分期概 论-治疗 骨肿瘤的治疗应以外骨肿瘤的治疗应以外 科分期为指导。科分期为指导。 手术治疗应按外科分手术治疗应按外科分 期来选择手术界限和期来选择手术界限和 方法，尽量达到既切方法，尽量达到既切 除肿瘤，又可保全肢除肿瘤，又可保全肢 体。体。概概 论论-治疗治疗 骨肿瘤外科治疗的现 代概念。 手术以外科分期为指 导，扩大手术根治性 切除范围，尽量保存 健康组织重建功能； 对恶性肿瘤辅以综合 治疗，以减少复发和 远隔转移率，从而达 到延长生存率的保肢 方法。 明确诊断明确诊断
