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1、老老 年年 病病 的的 临临 床床 特特 征征及及 其其 合合 理理 用用 药药 解放军总医院 老年医学研究所 陶国枢老年人患老年病是自然规律，老年病往往与衰老相伴而行，老年生理功能衰退的特点具有个体差异很大，但其规律及进程是一致的，不可抗拒的。普遍性进行性不可逆性及内源性糖、脂代谢 功能减低， 加速了衰老 及动脉粥样 硬化进程一.老年人生理功能的变化1. 代谢方靣的衰老变化血清蛋白的 白蛋白含量 容易出现药 物中毒反应球蛋白 容易出现 自身免疫 疾病DNA、RNA的 复制及转录 过程容易发 生差错，容 易发生肿瘤心脏功能减低表现为心搏出量及心脏 指数每年均以0.5%-1%的速度降低，80岁老
2、 年人心输出量只有2.5升/分，仅为25岁时 的50%。50岁以上的人冠脉血流量比20岁时 减少35%。血压由于动脉硬化，血管弹性减 弱，阻力增加，老年人因此易出现血压增 高及体位性低血压。2.循环系统的衰退变化脑的老化80岁老年人颞上回脑细胞数可减少50，因而老年痴呆明显增 加。周围神经传导速度降低 30%，动作协 调反应能力下降。由于脑的老化影响神经系统的调控功能，尤以下丘脑为甚,容易发生精神及情绪的改变。3.神经系统的衰退变化肺活量自成年以后， 以每年0.6%的速度降低，即每年 减少20-25毫升，且在45岁后加速，至80岁时 ，减少50%以上。4. 呼 吸 系 统正常人每个肾约有100
3、万个肾小球， 60Km长的肾小管。随年龄增长至80岁左右， 肾单位可萎缩减少3040，肾血流量减 少47%-73%，若再有高血压、糖尿病还会加 速肾功能减退，至80岁时肾功能可能只剩余1/41/5。因此，高龄老人在选用药物时，应特 别注意保护肾功能，且不可掉以轻心！5. 泌 尿 系 统人至老年胃粘膜可出现肠粘膜上皮化生导致萎缩性胃炎，易致癌变。老年人胃肠蠕动减慢，易致便秘，甚至肠梗阻。6消 化 系 统各种消化酶唾液中淀粉酶 胃蛋白酶、 胰淀粉酶、 胰蛋白酶、 胰脂肪酶等分泌均减少 导致食物 的消化及 吸收不良肝血流量减少可达4045 肝合成白蛋白的功能减低，致使血 清中白蛋白减少。 肝脏的解毒
4、功能降低，药物代谢速 度减慢，药物灭活与排出减慢，半 衰期延长，容易出现药物 蓄积中毒。7肝胆系统及胰免疫功能老化主要涉及骨髓及胸腺的老化 。人的胸腺在出生后2年内发育很快，由10克 左右增重40-50克，到老年其重量只有儿童的 1/10，几乎绝大部分被脂肪组织代替，由于胸 腺是丅细胞产生的主要来源，则影响丅细胞的 质量。因此，老年人的免疫功能明显下降。这 也是老年人容易患感染性疾病及肿瘤的重要原 因。8. 免 疫 功 能体液免疫 免疫球蛋白：随增龄IgA及IgG IgM （天然抗体减少）自身抗体如： 甲状腺球蛋白抗体抗 自身核酸抗体抗 平滑肌抗体抗 线粒体抗体抗 淋巴细胞抗体抗 胃壁细胞抗体
5、随增龄逐渐增加。而老年人 患自身免疫疾病明显增加老年人往往多种疾病同时存在， 每位老年人平均患有 6 种疾病。北京医院统计6069岁组人均患 9.7种疾病，90岁以上11.1种，提示老年人患病数目随增龄而增 加。症状相互重叠，相互掩盖，易导 致误诊误治。二. 老年病的临床特征1.多病共存 容易误诊误治老年病多属于慢性病，其起病隐匿、 发展缓慢，在相当长时间内无症状，无法 确定其发病时间，尤其是恶性肿瘤，如常 见的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早 期常缺乏临床症状，一旦出现症状，已属 晚期，失去了最佳的治疗时间窗。因此，对老年人进行定期健康检查， 是早期发现，早期治疗的重要措施。2.起病隐匿 不
6、易早期诊断老年无痛性心肌梗死占30-80 ，而成年患者仅占7；老年腔隙性脑梗死80无症状 ；老年人下尿路感染和肺结核常 无症状，多经辅助检查而发现。老年人器官功能多处于衰竭的边 缘，一旦发生应激反应，可使原来勉 强维持代偿状态的器官发生功能衰竭 ，导致病情恶化。如老年人发生肺部 感染并发热，应用抗生素可以很快诱 发急性肾功能衰竭，使病情急转直下 。 3.变化迅速，病情急转直下老年人组织器官萎缩，虽细胞 外液无明显减少，但细胞内液不仅 绝对量减少，而且在体液中所占比 重明显降低。同时，内环境稳定性 差、代偿能力减退，只要稍有诱因, 如利尿、大汗、中暑、缺水等，就 可导致水电解质紊乱。 水电解质紊
7、乱老年人在器官老化和患有多种慢 性病的基础上，由于某种诱因激发， 如手术、发热、感染、创伤等，在短 时间内出现两个或两个以上器官序贯 或同时衰竭，称为老年多器官衰竭。 器官衰竭愈多，治疗难度愈大， 病死率愈高。 老年多器官衰竭 而导致长期卧床 容易发生局部挛缩 褥疮 骨质疏松 血栓与栓塞（肺栓塞） 感染性疾病 (坠积性肺炎) 焦虑、抑郁症 便秘等 运动减少性疾病多见老年人心肌梗死 脑卒中 股骨颈骨折 重大手术等因此，强调早期被动或主动运动、尽可能减少 卧床时间，这对预防和减少并发症至关重要。因中 老 年 人合 理 用 药一一中老年人目前用药问题现况中老年人随着年龄的不断增长各 器官功能逐渐衰退
8、，对药物的吸收、分 布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很 大差异；尤其老年人又往往一人多病， 用药种类较多，药物不良反应（ADR） 及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人ADR发生率 为27.3%，是成年人的48倍。； 老年人住院病因分析，ADR占15% 30%，而成年人只占3%。因此， 老年人用药的品种及剂量方面须格 外小心谨慎。2002年北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用药25 种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。抗感染药占全部药费的31%，占 第1位（国外一
9、般为第34位，白 蛋白占第3位，这是很不合理的，不 仅造成成很大的浪费，延误了诊治， 还导致血源性传染病及药源性疾病的 流行，误导了市场生产流通领域，影 响了国家及医药卫生界的声誉。医院及医生不能靠卖药赚钱 养活自已（现占我们医院收入的 50%以上），应靠科学管理，节 约开支，高效率，高质量的热情 周到及人性化服务,赢得患者的 任,就会茯得双赢效果。据报道，大肠干菌对喹诺酮类耐药已 非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐 药率为11。20062007年度卫生部耐药 监测中心在全国84家医院监测显示，大肠 干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别 为71.3和67.2，个别省市对环丙沙星 耐药率高
10、于80，左氧氟沙星耐药率接近 80。上海市药物不良反应监测中心 2006年收到12000起药物不良反应报 告，其中抗菌药物占50；一个抗菌药物从化学结构研 制到34期临床试验完毕,需历 时10年，投资10亿美元，而上临 床滥用2年,可使细菌耐药率超过 60 70。这样的耐药速度 将使我们回归到无抗菌药物可用 ，传染病肆虐的年代！ 据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国 各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于 药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数。 2008年26种法定传染病共死亡12 622人，前5 位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新 生儿破伤风。每年因药物不良反应住院的人数 为
11、250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残 ，重者致死）。急症患者中约有14是由 于用药不当所致。 1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、 小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸 类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以 每年24万人的速度递增。 据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。 据世界卫生组织调查，在各国住院病人中发生药物不良反应约占15。中老年人各器官功能的衰退，中老年人各器官功能的衰退， 对药物吸收、代谢、排泄及其作对药物吸收、代谢、排泄及其作 用的影响用的影响二二胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩
12、胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少中老年人中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响消化器官的生理衰退对药物吸收的影响影响胃肠 对药物的吸收 ，易使胃肠功 能障碍药物代谢 半衰期延长肝脏微粒体 P450 酶活性脂 肪 肝慢性肝病药物不良反应发生率 中老年人中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响肝脏功能衰退对药物代谢的影响中老年人中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元（200万个） 80岁为 20岁 的1/3饮水少高血压肾病 糖尿病肾病药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长药 物 易 蓄 积 中 毒中老年人中老年人对药物反应差异很大对药物反应差异很
13、大药物反应 差异各器官功能神经内分泌 免疫功能 药物耐受性 个体差异过敏反应中老年人常用药物之间中老年人常用药物之间的相互作用的相互作用及其不良反应及其不良反应 三三中老年人由于一人多病，常常联合 多种用药。据调查，若用药15种的 患者，不良反应发生率为515， 5 种以上药物并用者，不良反应发生 率可增至2080。现就常见的几 类容易发生相互作用而致不良反应的药物概述如下。 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响另一些药物的吸收，如地高辛、维生另一些药物的吸收，如地高辛、维生素素B B2 2只能在十二指肠和空肠才能吸收，只能在十二指肠和空肠才能吸收，当该药与胃复安、
14、吗丁啉、西沙必利当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利（普瑞博斯普瑞博斯）合用时，因上述药物加速合用时，因上述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位，肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位，减少吸收而降低疗效。减少吸收而降低疗效。 酶促作用，如巴比妥类催眠药物可促进另一些药物如受体阻滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口服抗凝剂、皮质激素等多种药物代谢酶的活性。使的药物迅速破坏而降低疗效。 酶抑作用，一些药可抑制另一些药物代谢酶的活性，使后者药物代谢减慢，从而提高了血药浓度，增强后者药物的疗效，甚至引起中毒。如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛 尔（心得安）合用时，由于前者抑 制了后者药物代谢酶的活性使心得 安血药浓度上升
15、，加剧了对心血管 的抑制，可引起心率缓慢、血压降 低，甚至休克。 竞争血浆蛋白。许多药物吸收或直接注射入血后，部分或大部分药物要与血浆蛋白结合，暂时不起作用，待以后缓慢释放，以维持游离药物在血内的恒定浓度，以保证持久的药效。但药物与血浆蛋的的结合力有强 弱之分，结合能力强的药物进入血液 后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部 分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失 去了与血浆蛋白结合的机会，因而游 离药物在血中的浓度升高了，可增强 疗效，亦可引起中毒。如阿司匹林与血浆蛋白结合力较强，当与血浆蛋白结合力较弱的 药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤 等合用时，可使后者血药浓度升高， 增强疗效。若两药合用时间过久又不
16、注意减量，则可引起中毒反应。 合理用药四要素：安全 有效 经济 适当安全是合理用药的前提，风险越小越好有效是合理用药的目的，以病人远期预后为 中心经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始 终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途 径适当、患者适当、价位适当、达标适当， 竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过的能力有难易之分，易者排挤难者，使难者排泄减少，血浓度升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。中老年人用药原则中老年人用药原则四四 严格掌握用药指征，用药要少而精严格掌握用药指征，用药要少而精执行5种用药原则（不超过5种药品）; 有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用;不滥用药；如抗生素、激素、解热镇 痛药、镇
