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1、神经及骨关节康复患者 药物治疗目的w探讨药物应用对神经康复的患者起到积极和消极的 作用 w对于某一疾病状态，了解多少药物剂量可以影响疾 病状态以及对于个体神经康复具有潜在含义 w考虑到一种或多种危害，认识到药物治疗对这些损 害以及对个体神经康复的潜在影响 w了解药物治疗相关问题以及影响个体神经康复的其 他问题相互合作治疗的重要性 中枢神经退行性病变临床用药 帕金森病w帕金森病是一种主要在黑质中多巴胺能神经 细胞群逐渐丧失的进展性疾病。主要表现：静止性震颤 、自主运动控制障碍。 伴随有心血管疾病、肠 活动力下降、认知障碍 等并发症。还会出现感 情缺陷，包括沮丧和其 他情感障碍。w药理学治疗方法：
2、主要是提高脑部相关区域 多巴胺能的功能。w前期：主要是左旋多巴（多巴胺的前体物质 ），只能提高存留神经元多巴胺能功能，对 多巴胺能神经细胞群逐渐丧失无效。w此外还有一些抑制多巴胺分解、增加多巴胺 释放以及多巴胺能激动剂均有相似效果：表1：治疗帕金森病促进多巴胺能活性的药物转为多巴 胺促进多巴胺 释放的药物减少多巴胺分 解的药物多巴胺能激 活剂左旋多巴金刚烷胺卡比多巴阿朴吗啡恩他卡朋溴麦角环肽托卡朋普拉克索司来吉兰 (食 欲抑制药)罗平尼咯丙基麦角灵患者不同阶段的表现及药物干预w早期：表现为精细活动的改 变 ，动作迟缓、僵硬、书 写困难，尤其是有震颤、动 作控制缓慢病史的，当出现 轻度的屈曲姿势
3、以及写字过 小症，内科医生对此病做出 早期的诊断。w后期：日常活动困难、运动 徐缓步态、末梢震颤。w患者与医生共同制定药物治疗方案（见药 物表）：非自主运动副作用是运动障碍早期：多巴胺促效药 （不会引起运动障碍 ，但是改善体征是有 价值的）疾病进展期：左 旋多巴认知障碍的老年 患者：联合治疗 。w药物治疗方案一旦确定，医生和患者均会注 意到其效果，在下一次用药之前药效逐渐消 失。关于这一点，康复治疗梯队的医生认为 是患者康复治疗结合抗帕金森病药物治疗改 变了药效时间以及释放能力。 w主要问题：帕金森病治疗后年波动，运动 障碍、认知改变。这些并发症机制可能既与 疾病本身有关也与药效相关。w运动障
4、碍波动形式：w运动能力下降在每次药物剂量结束前，患者 每次给药开始有好的效果，在药效结束的前 30分钟到1个小时作用消失，而运动障碍是峰 值剂量的并发症，有时候在药效结束时也会 出现该症状。w治疗师的职责：w1、了解药物治疗的利弊w2、了解震颤和运动障碍是关键w3、利用药效作用的时间，确定最佳治疗时间、频率以及治疗对患者的耐受w4、意识到运动提高代谢，增加的代谢率将更快的消耗药物作用w5、在两次药效之间可能会出现疾病的症状 ，这只是剂量问题，不是基底部进一步损伤的结果癫痫发作w癫痫是脑部神经元群阵发性异常放电所致的 发作性运动、精神、意识、植物神经功能异 常的一种疾病。w抗癫痫药物副作用：困倦
5、、共济失调、眩晕 ，认知障碍。（最可能在刚开始给药、增加 药物剂量时出现，而突然停药可能导致类癫 痫症状）表3 抗惊厥剂 乙酰唑胺 酰胺咪嗪 氯硝西泮 乙琥胺 非氨酯加巴喷丁 拉莫三嗪 奥卡西平 苯巴比妥 苯妥英 扑痫酮 硫加宾 托吡酯 丙戊酸 氨己烯酸 w有经验的临床医生对于有癫痫史的患者必须 为下次发作做好准备，并且意识到药物治疗 的副作用。w药物治疗的主要目的：控制癫痫症状。 w药物的干预方法：以一种药物开始，不成功，第 一种药物逐渐减少添加第二种药物或联合应用。 w药物的效果：增加伽玛氨基丁酸的抑制效应，强 直后增强效应减少，减少癫痫的扩散以及调节 Na+、Ca2+通道，所有的结果均是
6、减少大脑的非 正常电活动冲动。 w抗癫痫药物的选择：主要依赖于癫痫的形式或者 特殊体征的诊断。w常用的抗癫痫药物丙戊酸。 w丙戊酸副作用：恶心、呕吐、脱发、震颤、疲劳 、眩晕和头痛。加速患者癫痫症状缺失，血糖刺 激胰岛素分泌增加，随之体重增加。长期的使用 会增加成人骨的再吸收，导致骨密度下降。 w另一种抗癫痫药物卡马西平。 w卡马西平副作用：共济失调和眼球震颤。其他累 及的系统主要有皮肤、造血系统、心血管系统。中风、高血压及相关疾病w中风的本质是血流及氧供给中断，产生了可 逆或者不可逆的神经损伤。w临床医生职责：w照顾中风、高血压等心血管疾病的患者时， 要了解这些药物的危害。w中风后的症状需要
7、药物干预包括尿路感染、 骨骼肌疾病、深静脉炎、压疮、肩半脱位以 及抑郁症。缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小 板药物规范化应用的中国专家共识建议一：w非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥 样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中 复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板 药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A 级证据）w缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类 推荐，A级证据）w如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I 类推荐，A级证据） Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009
8、, Vol. 48. No. 3 缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药 物规范化应用的中国专家共识 建议二：w氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、 缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制 剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推 荐，A级证据）。w依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费 用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。w脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠 心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75mg/日)（I类推荐，B级证据）。Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J In
9、tern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 w高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿 司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞 痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者， 治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡 格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日+阿司匹林 (75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个 月（I类推荐，A级证据）w近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹 林，(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+ 阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C 级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新
10、 评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(II 类推荐，C级证据)。Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 0510152025303501234567891011121314 DaysPercentage of patients2天内发生的TIA预示发生脑梗死风险最高Neurology 2005; 64: 817-20.4项队列研究，2416病例23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊
11、断、尽早启动抗血小板治疗*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863.3.
12、Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（仅包括致死性心 梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险显著升高风险因素AT事件糖尿病 高脂血症 高血压 房颤 高凝状态 性别 年龄 肥胖 家族性心血管病史 不良生活方式 高半胱氨酸血症 多次AT事件史（2次） 多血管床病变 合并风险因素AT事件（首次发作）：心梗卒中
13、史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病按照卒中发生风险人群分层低危患者中度高危患者高危患者极高危患者高危加介入治疗寻找面临卒中复发的高危人群基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型1危险因素分值 75岁2高血压1糖尿病1 既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和 MI）1PAD1吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1最高分值91. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events
14、(CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表13为高危患者， 卒中风险4%/年需要更强的 抗血小板药物w抗凝血剂肝素、华法令、阿司匹林。w副作用：出血、过敏反应、血小板减少（症）。 阿司匹林对胃部有刺激作用，血液稀释剂使患者 很容易青肿，因此患者必须小心选择活动。w抗关节炎药物轻度的头痛、眩晕以及由卧位 或者坐位变为直立位时一过性的头晕、低血糖。w通常的副作用：口干、腹泻、食欲下降。w治疗师应该为患者直立性低血压做好准备，以防 发生。w高血压是患者在康复治疗 中经常遇到的疾病。w药物剂
15、量的改变或者停药 这会导致一些问题。w利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂心脏 、血管、骨骼肌最终导致损害，例如：收缩 力量下降。w许多胆固醇合成抑制剂（表5）可以诱导 肌力下降。w抗高血压药的连续给药，也会引起高血压， 最终增加中风及相关疾病的发生。w高脂血症被认为是心脏疾病以及中风的高风 险因素，许多患者通过药物治疗减少心血管 风险。w几种降低胆固醇药物：他汀类药物、胆汁酸 螯合剂、烟酸、纤维蛋白 。w他汀类药物一线药物，通常能引起心肌 病。肌酸激酶的增加被认为是心肌病最好的 指征，当患者腿部疼痛应该检查该项指标。w胆汁酸螯合剂会产生各种胃肠道症状， 包括便秘、腹痛、胃胀气、肠胀气、恶心。w有中
16、风或者其他神经系统疾病的患者经常抑 郁，这可能会减少活动以及对治疗的配合。w体征表现：认知和情感缺陷或者脑功能病理 性损伤在康复训练中许多表现为焦虑抑郁的 患者更难恢复。心悸、呼吸急促、注意力不 集中、失落、对娱乐活动失 去兴趣、睡眠困难、食欲改 变、心理活动异常、有自杀 念头、焦虑、抑郁，限制了 患者康复的效果。w医生应该随访，许多抗抑郁症的药物在服用两周后 有效。w抗抑郁药物副作用：口干、膀胱问题、便秘、眩晕 。w新的抗抑郁药:失眠、焦虑 等。对于这些患者需要延迟康复治疗直到好转 。焦虑与抑郁w对于焦虑的治疗取决于是急性的还是慢性的 。苯(并)二氮卓类抗焦虑的剂量可能影响运动 技能以及认知功能。w各年龄阶段的患者 ，尤其是老年人，苯(并) 二氮卓类使用会引起困惑、行为改变以及增 加摔倒的可能性。w睡眠问题入睡难？易醒？w抗抑郁症血清素重新摄取抑制剂（ SSRIs）、三环抗抑郁药（TCAs，对老年患 者效果更好）。wTCAs副作用：昏昏欲
