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1、围手术期肺动脉导管临床应用指南(2014)郑州市第七人民医院麻醉科 刘爱英 郑州市心血管病医院v 近十年,麻醉学分会制定了数十部专家共识和临床治疗指南(2007版)v 2014年对其中16部进行修订、更新,并新制订21部,于2014年9月全国麻醉年会出版发行(共41部,其中2007版1部,2008版2部,余为2014版)v 2015年中国医师协会麻醉学医师分会(石学银、俞卫锋)制订:促进术后恢复的麻醉学管理专家共识v2014版 围手术期肺动脉导管临床应用指南v 于布为 王天龙(共同执笔人/负责人)李立环吴新民(共同执笔人)岳云 姜桢(共同执笔人)卿恩明 熊利泽 薛玉良 薛张纲Contents临
2、床应用指征和禁忌症1PAC放置的基本设备和操作2PAC 参数的正常值及其解释3PAC 并发症 4基于SvO2的临床诊断与治疗图解5肺动脉导管概念肺动脉导管(PAC)是右心导管的一种,经皮穿刺后,导管经上 腔或下腔静脉到右房、右室,再进入肺动脉及其分支。通过PAC可测 定心脏各部位的血氧饱和度,计算血氧含量,判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形;还可连续监测肺动脉的压力(PAP)和心排出量 (CO)、右心室射血分数(RVEF)、右心室舒张末期容积(RVEDV) 和混合静脉血氧饱和度(SvO2),测定中心静脉压 (CVP)和肺动脉 楔压(PAWP)等指标,并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管 阻
3、力、氧转运量和氧消耗量等,来评价心、肺功能和病变的严重程度 。应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心 静脉及肺动脉给药等。因此,PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和 治疗、观察病情和评价疗效的较为准确的方法之一。PAC导管( Swan-Ganz导管)的历史v 1929年,德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入 自己的右心房,并多次尝试,通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他 也因此受到谴责并被医院解雇。 v 1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。 v 1956年,Werner Forssmann(德国)因在心导管检查方面的卓越成
4、就和 Cournand、Richards(美国)获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。 v 1970年,Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流 漂浮进入右心和肺动脉的 Swan-Ganz导管。PAC导管结构目前临床常用的PAC导管有六种,分别为二腔(测定PAP和PAWP)、三腔(在二腔基础上增加中心静脉压-CVP监测)、四腔(增加心排出量CO监测)、五腔(增加SvO2监测)和六腔(两种类型,其中一种增加连续心排出量-CCO的监测功能;另一种CCO监测功能外,还增加了右心室射血分数-RVEF和右心室舒张未期容积指标-RVEDV的监测功能)。最常用四腔和五腔。我院:
5、六腔。PAC导管全长110cm,每 10cm有一刻度。标准四腔结构:黄色的远端腔终止于导管的尖端,用于肺动脉压力监测。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm,气体(空气或二氧化碳)容量为0.51.5ml,充胀后的气囊直径约 13mm,导管尾部经一开关连接一l.5ml的注射器,用以充胀或放瘪气囊。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处,用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头,将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统,用于测定心输出量。五腔:SvO2监测一、临床应用指征和禁忌症(一)临床应用指征临床使用PAC需根据:患者是否存在心肺等严
6、重疾病;手术是否属于高风险或复杂手术;术者是否具有 PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力这三方面来加以考虑。1、患者因素低危:ASA III级,血流动力学改变轻微,器官功能正常;中危:ASA III级,血流动力学较明显改变,且影响一定的器官功能;高危:ASA IVV级,血流动力学明显改变,严重影响器官功能状态,甚至死亡。2、外科手术风险低风险:失血量少和血流动力学变化小,围手术期并发症和死亡率极低;中风险:失血量中等和血流动力学变化较大或存在感染,可导致围手术期并发症,但死亡率并不高;高风险:失血量大和显著血流动力学改变,围手术期易出现高并发症和较高死亡率。3、操作者的熟练程度熟悉:具
7、有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备及具备处理并发症的能力;较熟悉:进行过PAC操作、护理技术一般和设备支持较少;不熟悉:极少进行过PAC操作、缺乏护理经验和设备支持,不能及时判断和处理并发症。鉴于肺动脉导管价格较昂贵、属有创操作 ,综合以上三方面因素 , 对PAC的适应症可归纳为:强烈推荐、推荐和不推荐(表1)。肺动脉压(PAP)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)监测为PAC所 特有的监测功能;PAC在连续监测心排出量(CO)、体、肺血管阻力等血液动力学指标,指导输液输血以及血管活性药物的使用,优化 全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下,
8、推荐使 用PAC,通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力 药的使用,可降低并发症和死亡率、缩短 ICU的住院时间、缩短住院天数,并可以降低器官衰竭的发生率,改善患者的转归。(二)禁忌症PAC无绝对禁忌症,对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌症,可根据病情需要及操作者熟练程度,权衡利弊决定取舍。二、PAC放置的基本设备和操作(一)基本设备1、PAC和相关物品 穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导 管保护套、压力测量装置等。2、PAC种类目前临床常用的PAC
9、导管有六种,分别为二腔(测定PAP和PAWP)、三 腔(在二腔基础上增加中心静脉压-CVP监测)、四腔(增加心排出量CO监 测)、五腔(增加SvO2监测)和六腔(两种类型,其中一种增加连续心排 出量-CCO的监测功能;另一种CCO监测功能外,还增加了右心室射血分数- RVEF和右心室舒张未期容积指标-RVEDV的监测功能);应根据临床需求选 择不同类型的PAC导管。使用不同厂家生产的PAC导管测定心排出量时,应 注意采用各自的校正因子。()(二 )操作1、PAC置入途径 常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺,也可经锁骨下静脉穿刺置入PAC ,依据方便程度选择置入路径。2、操作技术 经颈内静脉途径进入的
10、导管,在置入20cm左右时,管端即可达右心房,可记录到低平的右房压波形;给予气囊充气,PAC顺血流通过三尖瓣进入右心室,导管尖端达右心室时,压力突然升高,下降支迅速回落接近零点,出现典 型的右心室(RVP)波形。当转入35cm(40)左右后,导管进入肺动脉(PAP),此时收缩压改变不大,而舒张压显著升高,大于右心室舒张压,呈现肺动脉压力波 形。将导管继续推进,即可嵌入肺小动脉分支,并出现PAWP波形;气囊放气后可再现肺动脉波形。上图为心电图,下图为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线。影响测定结果准确性的因素包括:(1)测压传感器零点的位置;(2)PAC尖端气囊所处的肺区带位置;(3)
11、其它因素。三、PAC 参数的正常值及其解释(一)前负荷相关参数 1、中心静脉压(CVP) 2、肺动脉楔入压(PAWP) 3、右心室舒张末期容积 (RVEDV) (二)后负荷相关参数 1、体循环阻力(SVR) 2 、肺循环阻力(PVR) (三)心脏收缩功能相关参数1、每搏量(SV)和每搏量指数(SVI) 2、右心室射血分数(RVEF) 3、心排出量(CO)和心脏指数(CI) (四)压力相关参数 1、肺动脉压(PAP) 2、CVP/RAP 3、PAWP/LAP (五)全身氧供需平衡参数1、混合静脉血氧饱和度(SvO2)2、氧供(DO2)(需动脉血气结果)3、氧耗量(VO2)( 需血气结果) 4、氧
12、摄取率(ERO2)(一)前负荷相关参数 1、中心静脉压(CVP) PAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时 ,可以直接测定 CVP和右房压(RAP),正常值范围610mmHg。CVP可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果。小于4mmHg表示心腔充盈欠佳或血容量不足,高于12mmHg通常表示 右心功能不全或输液超负荷。 测定CVP时应注意,不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的 容量状 态,应动态连续观察CVP变化,特别是液体负荷试验, 来判断循环血容 量和心血管功能间的关系 。CVP会受到以下一项或多项因素的影响: (1)循环血容量; (2)静脉张力; (3)心肌收缩力; (4)胸腔
13、内压力; (5)肺循环阻力; (6)心脏周围压力(如心包疾病等); (7)其他因素(如导管堵塞等)。2、肺动脉楔压(PAWP) 由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜 ,左心房压可逆向经肺静脉传至肺 毛细血管,如无肺血管病变,PAWP可反映左房压。如无二尖瓣病变,PAWP可 间接反映左心室舒张末期压力(LVEDP),可帮助判定左心室的前负荷。其正 常值范围 612mmHg。PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能, 鉴别心源性或肺源性肺水肿,判定血管活性药物的治疗效果,诊断低血容量以及判断输血 、输液效果等。如果 SVI降低,PAWP小于 6mmHg提示可能存在低血容量;如 果 SVI低,PAWP大于
14、 18mmHg则通常反映左心功能衰竭,PAWP大于 25mmHg可能存在急性肺水肿。同样,PAWP在反映 LVEDP时,如存在主动脉 返流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少,左室顺应性降低时,PAWP低 于 LVEDP;相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心率过速、二尖瓣狭窄等病 变时,PAWP高于 LVEDP。TEXTTEXTTEXT3、右心室舒张末期容积 (RVEDV) 容量型 PAC具有直接测定右心室射血分数(LVEF%)的功能,其正 常值范围为 4060%;通过SV/EF%(SV=CO/HR)计算可以获得 RVEDV ,其正常值范 围为 100160ml(右心室舒张末期容积指数,RV
15、EDVI:60 100ml/m2),并通过 RVEDV -SV计算获得右心室收缩末期容积( RVESV)指标,其正常值范围:50100ml(右心室收缩末期容积指数, RVESVI:3060ml/m2)。RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的影 响,并且不论静态或动态情况下,与 SVI均具有很好的相关性。在分析 RVEDV指标时,需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室前负荷的影响。(二)后负荷相关参数1、体循环阻力(SVR) 为了维持全身组织器官的血液灌注,必须维持一定的组织灌注压,血管 内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。SVR的正常值 为 8001200dyns.s
16、ec/cm-5, 1200dyns.sec/cm-5提示全身血管阻力高,可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌流。2 、肺循环阻力(PVR) PVR正常值为:120240dyns.sec/cm-5,250dyns.sec/cm-5提示肺血管阻力增高,如原发性或继发性肺动脉高压(慢性肺疾病 、肺水肿、左心 衰竭、 ARDS)。(三)心脏收缩功能相关参数1、每搏量(SV)和每搏量指数(SVI)SV是指心脏每次收缩的射血量;正常值范围:6090ml(SVI:25 45ml/m2),主要反映心脏的泵功能,即心脏排血的能力,它取决于心肌收缩力和心室后负荷,是关键的血流动力学参数。在低血容量和心脏衰竭 时,SV/SVI是首先改变的变量之一,对于临床诊断具有重要意义。每搏量 的下降可以通过心率增加来代偿,以维持CO的正常。因此,CO并不是心 脏射血功能的可靠反映。SVI20mmHg的重度右室功能不全患者,更易发生,可出