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1、慢性心力衰竭的诊治诊断程序：1.详细询问病史:1)呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭2)体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3)判定心功能级别4)寻找诱因5)询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程NYHA分级:非心肌梗塞分级级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难 或心绞痛。级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼 吸困难或心绞痛。级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。ACC/AHA最新指南将心衰新分级A级: 心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状
2、;B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗, 某些患者需心脏移植.A级分级分级: :心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状. .举例举例: :高血压高血压; ;冠心病冠心病; ;糖尿病糖尿病; ;或患者服用心脏毒性药或患者服用心脏毒性药 物物. .治疗治疗: :治疗高血压治疗高血压; ;鼓励戒烟鼓励戒烟; ;治疗体液紊乱治疗体液紊乱; ;鼓励有规律鼓励有规律 的运动的运动; ;禁止吸烟和使用违禁药品禁止吸烟和使用违禁药品; ;适当的患者使用适当的患者使用 A
3、CEIACEIB级B B级级: :器质性心脏病但是没有心衰症状器质性心脏病但是没有心衰症状; ;举例举例: :心肌梗死病史心肌梗死病史; ;左心室收综功能不全左心室收综功能不全; ;无症状性心无症状性心 瓣膜病瓣膜病A A级所采用的所有措施级所采用的所有措施; ;适当的患者使用适当的患者使用ACEI;ACEI;适当的适当的 患者使用患者使用 受体阻断剂受体阻断剂. .C级C C级级: :器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状; ;举例举例: :如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力, ,运动耐量运动耐量 减少减少治疗治疗:A:A级所采
4、用的所有措施常规使用药物级所采用的所有措施常规使用药物;ACEI; ;ACEI; 受受 体阻断剂体阻断剂; ;洋地黄洋地黄; ;限制食盐限制食盐. .D级D D级级: :终末期心衰终末期心衰, ,需要特殊的治疗措施的难治需要特殊的治疗措施的难治 性心衰性心衰, ,包括多数须住院治疗包括多数须住院治疗, ,某些患者需心某些患者需心 脏移植脏移植. .举例举例: :如尽管接受了最大剂量的药物治疗如尽管接受了最大剂量的药物治疗, ,患患 者仍有典型的心衰症状者仍有典型的心衰症状,( ,(如反复住院或没有如反复住院或没有 特殊干预不能安全出院的患者特殊干预不能安全出院的患者.) .)治疗治疗:A,B,
5、C:A,B,C级所采用的所有措施级所采用的所有措施; ;机械辅助设机械辅助设 备备; ;心脏移植心脏移植; ;持续持续( (非间断非间断)IV)IV类类正性肌力药输正性肌力药输 注以缓解症状注以缓解症状; ;收容关怀收容关怀意 义补充而非取代原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化.新分类法强调疾病的演变和进展.A级和B级属于NYHA I级,如有症状则C级,经治疗,症状改善,回到NYHA I 级,但仍属于ACC/AHA分类C级.C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏 移植.6分钟步行试验-150-450- 重度-中度-轻度基本病因一、心肌收缩或/及舒张功能
6、障碍：冠心 病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾 病 二、心脏负荷过重：前负荷：瓣膜返流、心内外分 流、循环血量增加；后负荷：动脉瓣狭窄、高血压。慢性心力衰竭常见诱因 感染紊乱律失常，贫血甲亢肺栓塞，过 度巨变负荷重，治疗不当也心衰感染心律失常血容量增加 过度劳累、情 绪激动 治疗不当 基础心脏病加 重并发其它疾病 ：贫血、甲 亢、心梗、风 湿活跃、感染 性心内膜炎心力衰竭的病理生理一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、交感神经系统兴奋性增强4、肾素血管紧张素系统激活二、各种体液因子的改变：心钠素、血管加压素、缓激肽增加。三、心肌损害与心室重构四、关于舒张功能不全临床
7、表现腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏。体格检查1)全面常规体格检查 2)左心衰竭、右心衰竭体征左心衰竭体征：重：难（呼吸困难）咳（咳嗽）血（粉红色泡沫血）肺部湿哮音。其他：左心扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及 心率增快、舒张期奔马律。右心衰竭体征：口诀：上中下，马吹绀。二、体征：上：颈静脉怒张、颈静脉征阳性中：肝脏肿大、胸水、腹水下：水肿其他：发绀、右奔马律、右室扩大、三尖瓣返流辅助检查：常规检查实验室检查：血常规、尿常规、血型、血糖、肾功、血电解质、肝功、血脂、 凝血三项、肝炎病毒系列等。功能检查胸部X线：心脏二位像心电图超声心动图(心功能测定)特殊检查：可行放射性核素检查， 通过
8、心肌灌注扫描，测定局部射血分数;左 心室造影，测定射血分数;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。诊断主要依据 1）基础心脏病证据2）静脉淤血表现3）心功能障碍客观证据鉴别诊断1)与左心衰竭鉴别：(1)慢性支气管炎合并肺气肿-咳、呼吸困难、湿哮音(2)肺部感染咳、呼吸困难、湿哮音(3)支气管哮喘-咳、呼吸困难、湿哮音(4)急性肺动脉栓塞咯血2)与右心衰竭鉴别(1) 心包积液及缩窄性心包炎(2) 肝硬化腹水伴下肢水肿(3) 肾性浮肿(4) 甲状腺功能减退症治疗措施（不包括病因、诱因治疗措施）一、一般治疗二、利尿剂三、血管扩张剂四、强心剂五、神经激素拮抗剂（A B D）六、心律失常的治疗七、外
9、科手术治疗(CRT,ICD)一般治疗休息，称体重 控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠15g吸氧 持续低流量吸氧12L/min 监测：症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功。常规药物治疗 1) 休息，称体重 2) 控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠15g 3) 吸氧 持续低流量吸氧12L/min 4) 药物治疗 A 血管扩张剂：适合于重症 硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，维持量50-100ug/min最大 量300 ug/min 硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，至维持量50-100ug/min B 利尿剂： 轻度-噻嗪类利
10、尿剂(双氢克尿塞 50-100mg/d po) 中度-噻嗪类(同前)、潴钾类利尿剂(螺内酯 60-160mg/d po) 重度-袢利尿剂(呋塞米 20-160mg/d po)、潴钾类利尿剂(同前) 极重度-潴钾类(同前)、袢利尿剂(呋塞米 20-160mg/d iv)C 强心剂：强调适合于左室收缩功能不全, A.洋地黄类 西地兰：0.20.4 mg，iv,注意半量，避免中毒。 地高辛：0.125-0.25mg，po，qd(现在指南不推荐用，认为有害) B.肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt 多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgtt C.磷
11、酸二酯酶抑制剂 米力农：0.375-0.75ug/kg.min ivgtt D ACEI类：应在医生观察下长期应用 卡托普利：起始量12.5mg tid po，靶剂量 50-100mg tid po 赖诺普利：起始量5mg qd po，靶剂量 20-40mg qd po 对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂 氯沙坦：50mg qd po或缬沙坦：80mg qd po E 受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用 倍他乐克：起始量6.25mg bid po，靶剂量 50-75mg bid po 卡维地络：起始量3.125mg Bid po，靶剂量 25-50mg bid po新指南推荐慢
12、性心衰规范化治疗及“新五步 ” DABDY 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂第二步：继以ACEI或受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再 加用伊伐布雷定。第六步（个人意见）：强心（西地兰，地高辛，米力农：短期，顽固性心衰 才用） 第七步（个人意见）：扩管，常规使用，但据血压情况第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂 A(速尿)（，C）:常规使用适应证：减轻气促和水肿。是否降低死亡率不明剂量： 20-160mg/d 根据尿量定。禁忌症：血容量不足，低血压、休
13、克注意事项 防止电解质紊乱；剂量适当，避免利尿过度。推荐：用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。注意：1).补钾，个人经验:正常人口服10%氯化钾注射液10ML一般半小时到1小时血钾可升高 06mmol/l， 尿量500ml补1g氯化钾。2).可适当联合安体舒通，主要是保钾，但要选利尿应选醛固酮B.醛固酮拮抗剂：适用：所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者。优点：缓解症状，显著降低心脏性猝死率，改善预后，能长期使用。唯一选择：A+B+？（醛固酮）形成黄金三角利尿剂如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时,宜选用呋塞米.双克100mg/d已达 最大效应,而呋塞米剂量不受限制.当出现利尿剂抵
14、抗时,上述两种利尿剂联用,并可+小剂量多巴胺.使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开始每57天一次,其后36月一次.容量负荷初步估算举例说明某患者水肿至膝关节，早晨饱餐后估计水潴留：6+2=8KG要在2到3天内达到干重：尿量-入量（口服液体量按1000ML/天算） =8000ML.第一天：口服1000ML,尿量4560ml，四肢躯干温暖第二天：口服1000ML,尿量3100ml，进食改善，半卧位第三天：口服1000ML,尿量2470ml精神改善，基本能平卧。该患者三天排除4569+3100+2470，除去三天口服3000，故三天内排除 7130ML使用利尿剂体重减轻0.5-1KG/D=1000
15、- 2000ML连续24小时泵入=每天静推入1-2次，效果一样。评估容量负荷：下肢水肿 2KG=4000ml小腿水肿4KG=8000ml膝关节水肿6KG=12000ml大腿水肿8KG=16000ml肝脾及腹部肿大再加2KG=4000ml按此估计利尿剂每天排水量1-3天积极利尿，改善症状，随后根据病情静脉或口服呋塞米必须注意:用量不足，液体潴留，降低ACEI反应，增加使用B受体的危险剂量过大：导致血容不足，低血压，肾功不全不良反应：电解质丢失，神经内分泌激活，低血压，氮质血症长期给药期间，注意监测，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳 定），即以最小有剂量长期维持。在长期维持期间，根据液
16、体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化时最可靠监 测利尿剂效果及调整利尿剂剂量指标。利尿剂是静脉还是口服，是静推还是持 续泵入争议的话题避免醛固酮拮抗剂致高钾意见肾功能受损是ALD致高钾的高危因素.当血钾5.0mEq/L,不用;建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg. 高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利 10mg/d而增高.应避免使用NAIDS或COX2抑制剂.密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.第二步： ACEI和（或）受体阻滞剂ACEI和（或）受体阻滞剂起始时间：对于轻至中度水肿，密切观察的心衰患者，ACEI和（或 ）受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用，尽快
