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1、中国晚期乳腺癌诊治专家共识 （2015版）前 言晚期乳腺癌（Advanced Breast Cancer,ABC）,患者不仅饱受病痛的折磨， 还受着巨大的精神压力和经济负担，经常会 感到恐惧、绝望和不知所措，到底治还是不 治？治了有没有效？在此患者家属和医护人 员需要更多的沟通，在治疗方案的选择以及 疗效方面，晚期乳腺癌患者也有其特殊性， 如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一 位肿瘤科医生面临的挑战。前 言 晚期乳腺癌患者总体生存中位期为23 年，不同分子亚型的情况有所不同。HER-2 阳性晚期乳腺癌患者，抗HER-2药物能够显 著延长生存时间并改善预后；但对于三阴性 晚期乳腺癌患者，其总体
2、预后尚未取得明显 改善；另外，对于最常见的雌激素受体阳性 晚期患者，自20世纪90年代以来，治疗上无 明显突破，总生存期基本不变。证 据 级 别推荐级别描述收益与风险评估支持证据的方法学 质量注释1A强烈推荐 高质量证据获益明显高于 风险无重大缺陷强烈推荐，适 用于大多数患者1B强烈推荐 中质量证据获益明显高于 风险有明显缺陷强烈推荐，适 用于大多数患者1C强烈推荐 低质量证据获益明显高于 风险观察性研究强烈推荐，如 果出现更高质量 证据时可调整2A弱推荐 高质量证据获益与风险非 常接近无重大缺陷弱推荐，根据 患者具体情况调 整 2B弱推荐 中质量证据获益与风险非 常接近有明显缺陷弱推荐，根据
3、 患者具体情况调 整 2C弱推荐 低质量证据获益与风险非 常接近观察性研究几乎不推荐， 可有其他替代方 法影像学、肿瘤标志物和疗效评价 诊断分期相关检查包括：病史，体格检查，血 液学检查，影像学检查，生物标志物，肿瘤标志物。影像学检查乳腺胸腹骨骼PET-CT推荐程度超声、钼 靶、核磁 （1B）胸片、 CT、MRI(1B)骨扫描 (1B)(2B)内分泌治疗化疗频率23月23周期头部影像学 检查）1B)头部症状者无症状HER-2 阳性无症状三阴 者生物标志物：HR、HER-2、KI67 若临床可行，推荐转移病灶活组织检查 ；确诊转移后：建议进行至少1次乳腺癌生物 学指标的再次评价。肿瘤标志物：癌胚
4、抗原、CA-153动态变化推荐程度在不可测量病灶中动态变化能够协助疗效评价2C依据动态变化，更改治疗方 案凭此更改治疗方案2C术后持续上升 （肿瘤复发早期表现）抗肿瘤治疗无效，结合影像 学检查； 肿瘤治疗有效，伴一过性升 高。2B持续下降抗肿瘤治疗无效，结合影像 学检查。2B晚期乳腺癌治疗总体原则治疗考虑因素HR、HER-2、既往治疗（疗效、毒 性、耐受性）、无病间期、肿瘤负荷 （转移部位、数量）年龄、一般状 态、月经状况、并发症，经济和心理 因素原发灶和转移灶结果不一致只要有一次和（或）HR、HER-2阳性选择内分泌治疗和（ 或）抗HER-2治疗高龄患者治疗足量、有效1B初治IV期患者原发病
5、灶切除获 益部分考虑姑息行手术（尚有争论）局部晚期乳腺癌1.单个病灶局部复发晚期乳腺癌：尽可能选择根治 性治疗（乳腺切除、根治术联合辅助放疗、或根 治术联合局部加量照射、应尽可能完全切除复发 肿瘤）。2.不适合手术切除的局部复发晚期乳腺癌，全身 治疗为主要治疗手段。转移性乳腺癌：首先进行全身治疗；接受全身治疗的基础上，有急需缓解症状或解除 并发症者局部采用局部治疗。ER阳性和（或）HER-2阴性晚期乳腺癌治疗治疗原则目的：控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存 期。 内分泌敏 感者病变局限 在乳腺、 骨、软组 织、无症状 肿瘤负荷不 大内脏转移 者内分泌治 疗推荐程度 1A内分泌耐 药肿瘤快速 进展
6、、内脏 广泛转移， 症状明显化疗推荐程度 1A治疗原则既往内分 泌治疗疗有 效TTP大于 6月内分泌治 疗疗应应23月 评评估一 次疗疗效肿肿瘤进进 展更换换新的 内分泌治 疗疗或改用 化疗疗SD，PD继继 续续内分泌 维维持治疗疗治疗原则对对不适 合内分 泌治疗疗 患者先行 化疗疗有效控制内分泌维维 持治疗疗联联合两 种内分 泌治疗疗 药药物V S一种内 分泌治 疗药疗药 物没有证证 据明确 支持联联 合治疗原则化疗疗和内 分泌治疗疗 同时给药时给药目前没有 临临床研究延长长患者 生存期因此不建 议议使用（ 2B）长长期内分 泌治疗疗后耐药药 发发生 率较较 高依维维 莫司 联联合 内分 泌
7、V S单纯单纯内分 泌治疗疗显显著延长长既往 内分泌治疗疗失 败败患者的PFS 。ER阳性和（或）HER-2阴性晚期乳腺癌治疗流程ER1(+)/HER -2(+)无内脏脏危象绝经绝经 前卵巢去势势+或 去势势+他莫昔 芬或+AI绝经绝经 后AI，进进展换换用 其他机制AI+ 依维维莫司有内脏脏危象化疗疗内分泌治疗药物的选择绝经绝经 前复发转发转 移卵巢去势势 (OFS)+内分泌未使用过过他莫 昔芬或中断12 月,OFS+TAM 接受过过TAM， OFS+AI内分泌治疗药物的选择绝经绝经 后复发转发转 移AI不同机制AI氟维维司群 醋酸甲地孕酮酮TAM 部分患者，或经经 济济原因内分泌治疗耐药后
8、的靶向治疗选择 临床前研究认为耐药机制可能与m-TOR 信号传导通路激活有关。非甾体类AI或他莫 昔芬治疗后疾病进展患者中，内分泌药物联 合m-TOR抑制剂依维莫司可改善预后。HER-2阳性晚期乳腺癌治疗治疗原则 HER-2阳性 IHC (3+)FISH(+)HER-2治疗1AER（-）和（或）HER-2 （+）单药或联合化疗与抗HER -2治疗1AER（+）和（或）HER-2 （+）内分泌+抗HER-2治疗1A抗HER-2治疗进展后治疗抗HER-2治疗失败后，应继续抗HER-2治疗，1A;一线线曲妥珠单单 抗+细细胞毒药药物 治疗进疗进 展曲妥珠单单抗+另 一种细细胞毒药药 物曲妥珠+T-D
9、M1拉帕替尼+卡培 他滨滨双重抑制HER-2 通路策略曲妥珠+拉帕替 尼曲妥珠+帕妥珠;一线接受曲妥珠单抗联合细胞毒药物治疗进展曲妥珠单单抗治疗疗 后复发发继续继续 抗HER-2治 疗疗停用曲妥珠至复 发发12月以上， 仍可选择选择 曲妥珠停用曲妥珠至复 发间发间 隔时间时间 12 月选选用二线线抗HER -2治疗疗化学药物治疗：多数MBC是不可治愈的，治疗目的是在保证患者 生活质量基础上，控制肿瘤，减轻症状，延长肿瘤控 制时间和可能的情况下延长患者的生存时间。化疗适应症：HR阴性，有症状的内脏转移,HR阳性但三线或以上内分泌治疗失败者。化疗治疗原则晚期患者单药为单药为 首 选选保证证生存 质
10、质量病情进进展 迅速内脏脏危象联联合化疗疗HER-2 阴性转转 移者既往未 接受过过 蒽环环或 紫衫类类 药药物选择选择 蒽 环环或紫 衫为为基 础础的方 案（联联 合）其它卡 培他 滨滨、长长 春瑞 滨滨、吉 西他 滨滨。化疗治疗原则对对于蒽环环耐药药 或出现现蒽环类环类 药药物累计剂计剂量既往未用过过紫 衫类类后续优选续优选 紫杉 类单药类单药其他卡培他 滨滨、长长春瑞 滨滨、吉西他 滨滨。既往用过过 紫杉类药类药 物化疗结疗结 束 后1年以上 出现进现进 展复发发仍可 再次使用 紫杉类类化疗疗有效维维持治疗疗原方案或 其中一个 药药物口服 卡培他滨滨化疗治疗原则HR阳性内脏转脏转 移首选
11、选内分 泌治疗疗需要快速 缓缓解症状化疗疗内分泌耐 药药化疗疗骨转移1.经组织病理学或细胞学检查为恶性肿瘤， 或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤 骨转移；2.骨病灶经X线，CT骨窗或MR扫描，或PET -CT扫描诊断为恶性肿瘤骨转移。骨转移筛查及检查方法确诊恶性肿瘤骨转移筛查（放射性核素骨显像ECT）ECTECT（- ）局部症状无，密切 观观察密切观观察有，确诊诊 检查检查未确诊诊密切观观察ECT（+ ）确诊检查诊检查 X平片 CT扫扫描 PET-CT 骨活检检未确诊诊密切观观察骨转转移常规检查规检查 全面检查检查治疗疗前评评 估及治疗疗治疗原则 SRES包括病理性骨折、脊髓压迫、针对骨转
12、移的放射 治疗（RT）和手术。1.综合治疗的主要目标：恢复功能，改善生活质量； 控制肿瘤进展，延长生存期；预防及治疗骨相关事件 （SREs）和缓解疼痛。2.全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗 ；骨调节剂（双磷酸盐、地诺单抗）可以预防和治疗 （SREs），判断骨调节剂疗效的标准是能否降低 SREs发生率。3.双磷酸盐推荐在无症状时加用，现有观点推荐6月 一次双磷酸盐治疗可以预防骨转移；即使全身疾病进 展时也应继续应用，应持续使用，直至患者不能耐 受。每34周4mg唑来膦酸持续2年是有效和安全 的。治疗原则 4.骨转移灶疗效评价手段：CT扫描加骨窗， 为目前最佳手段；MRI扫描和PET-CT，不宜 用于评估疗效；X线片敏感性低。5.骨转移引起疼痛着，许影像学评估是否出 现病理性骨折，可能出现或已出现者，手术 治疗固定或RT;没明确骨折风险，RT也可选 择（1A）.6.怀疑患者出现脊髓压迫的神经系统症状和 体征，MRI是首选检查手段，急诊手术减压 ，或RT(1B)。药物选择及注意事项 1.唑来膦酸能够更有效预防骨转移引起的 SREs；女性患者还应联合口服钙剂和维生素 D治疗。2.唑来膦酸和地诺单抗均可能引起下颌骨坏 死，因此在使用前应推荐患者进行牙科检查 ，并避免治疗期间进行牙科手术。3.应用前应监测血浆钙浓度、肌酐、磷、鎂 水平，并定期监测。谢 谢！
