赵晓燕顽固性高血压的治疗

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1、顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 心内科心内科 赵晓燕赵晓燕患者女性，患者女性，7070岁，因长期高血压病史复诊。岁，因长期高血压病史复诊。目前服用阿替洛尔目前服用阿替洛尔25mg,225mg,2次次/ /日，氢氯噻嗪日，氢氯噻嗪12.5mg/12.5mg/日，日，赖诺普利赖诺普利20mg/20mg/日，并因关节炎同时服用布洛芬日，并因关节炎同时服用布洛芬400 mg 2/400 mg 2/日日。患者无吸烟史、饮酒史。患者无吸烟史、饮酒史。体格检查：脉搏体格检查：脉搏7272次次/ /分，体重指数分，体重指数32Kg/m32Kg/m2 2。坐位血压。

2、坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(164-170mmHg/92-96mmHg(测量测量3 3次次) )。 眼底动脉狭窄；心血管眼底动脉狭窄；心血管系统体格检查正常；腹部未闻及杂音。系统体格检查正常；腹部未闻及杂音。实验室检查：血钾实验室检查：血钾3.3mmol/L3.3mmol/L，血肌酐，血肌酐106mol/L106mol/L；未检；未检出微量白蛋白尿。出微量白蛋白尿。如何进一步评估及治疗此患者？什么是顽固性高血压？在生活方式治疗基础上，经至少三种降压药物（包括一种 利尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压 （或顽固性高血压）。欧洲高血压指南欧洲高血压指南20

3、072007在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量 的至少3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张 压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压 ）。 中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005年修订版）年修订版）顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一 种利尿剂）后，血压不能达标者。 JNC 72008 AHA2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估顽固性高血压的诊断、评估 和治疗建议和治疗建议 美国心脏协会高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布：美国顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议 顽固性高血压（Resistant Hypertens

4、ion），也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。 定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。顽固性高血压经综合治疗：u改善生活方式u至少3 种抗高血压药 包括利尿剂在内 合理搭配 足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。患病率患病率 顽固性高血压的确切患病率尚不知晓 部分临床试验提示顽固性高血压患病率约20%30%患者特征（一）患者特征（一）患者特征：收缩压持续升高u血压控制不达标常见于收缩压持续升高uFramingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。uALLHAT研

5、究：舒张压达标92%，收缩压达标为67%。患者特征（二）患者特征（二）顽固性高血压常伴有的特征是： 老年人 较高的基线血压 肥胖 高盐饮食患者特征（三）患者特征（三）顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：l慢性肾脏病l糖尿病l左室肥厚患者特征（四）患者特征（四）顽固性高血压常见于：l黑人l女性l美国东南部人群 顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因 ESC/ESHESC/ESH 20072007 高血压指南高血压指南 2008 AHA2008 AHA顽固性高血压的诊断顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议、评估和治疗建议ESC/ESHESC/ESH 20072007 高血压指南高血压指南 治疗疗依从性

6、差 调调整生活方式失败败u 体重增加u 重度饮饮酒 继续应继续应 用升压药压药 物：甘草,可卡因，糖皮质质激素，NSAIDS等 阻塞性睡眠呼吸暂暂停 未发现发现 的继发继发 性原因 不可逆转转或难难以逆转转的器官损损害 容量负负荷过过重:u利尿剂剂治疗疗不足u进进展性肾肾功能不全u钠盐摄钠盐摄 入过过多u醛醛固酮酮增多 假性顽顽固性高血压压:u 单纯诊单纯诊 室性 (白大衣)高血压压u 病人上臂较较粗时时，袖带带不合适 假性高血压压2008 AHA2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估顽固性高血压的诊断、评估 和治疗建议和治疗建议顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因遗传性顽

7、固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题 是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖 带患者治疗依从性差：有前瞻性研究表明，新诊断 的高血压510年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动 态血压不高）。其检出率约20%30%。 顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因生活方式因素： 肥胖； 高盐饮食； 长期饮酒过量：调查表明每周饮酒30个 标准酒单位，高血压危险增加1%14%；顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药

8、，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘草）等。顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压高血压患者中， 95%是原发性高血压 5%是继发性高血压在这5%的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压原发性醛固酮增多症（原醛）近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽固性高血压中原醛约占20%。顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%0.6%。 阵发性血压升高是典型的临

9、床表现。顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压库欣综合征库欣综合征中70%90%患者有高血压。顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压肾动脉狭窄心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%）。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。50岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压肾动脉狭窄的原因：l 动脉粥样硬化l 多发性大动脉炎l 肾动脉肌纤维增生症前者多见于老年人，后二者常见于青年人， 尤其是女性。 顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高

10、血压 美国人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起 但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起）。动脉造影：正常左肾动脉动脉造影：正常右肾动脉男性，70岁，动脉造影：右肾动脉狭窄动脉造影：左肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架植入后男性，36岁顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因继发性高血压继发性高血压肾脏病美国NHANES分析16 589人资料中，血肌酐高于1.6 mg/dl者占3%，估计美国有560万肾病患者。尽管用了3种降压药，但血压135/85 mm Hg被认为是高血压。顽固性高血压的综合评估顽固性高血压的综合评估基本检查基本检查l体格检查：特别注意

11、是否有心脏扩大、腹部杂音、 周围血管搏动异常和眼底改变l尿液检查：注意是否有微量白蛋白尿l血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂l心电图N Engl J Med 2006;355:385-92顽固性高血压的综合评估顽固性高血压的综合评估特殊检查特殊检查l 超声心动图l 考虑进行继发性高血压的相关检查N Engl J Med 2006;355:385-92（J Hypertens 2007, 25J Hypertens 2007, 25：11051105）N Engl J Med 2006;355:385-92确立诊断确立诊断 经治后血压140/90 mmHg，或糖尿病、肾病患者 130/80

12、 ？ 是否已接受包括利尿剂在内的三种药物足量治疗？ 老年患者是否已排除假性高血压？是否可能为诊室高血压？否患者依从性好吗？是否有其它合并用药干扰？是是检查家庭、工作场所的血压 或者动态血压监测否注意药物副作用、治疗费用 ，患者文化程度、语言问题 、教育问题是减量或停用干扰药物；或将 目前降压药物加至最大剂量N Engl J Med 2006;355:385-92患者是否肥胖或 诊断为代谢综合征？否是否为继发性高血压？进一步优化和强化 药物治疗方案否是建议饮食治疗和有氧运动是诊治继发性病因:肾实质疾病肾血管疾病醛固酮增多症甲状腺疾病柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉狭窄睡眠呼吸暂停否 改善依从性 非药

13、物治疗a：减轻体重，b：增加体力活动，c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。 继发性高血压的治疗a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力 可改善血压控制；b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如患者已经服用包括利尿剂在内的三种降压药： 严格限制钠盐摄入 根据患者肾功能调整利尿剂血肌酐1.5 mg/dl：噻嗪类 利尿剂血肌酐1.5 mg/dl：袢利尿剂如血压依然得不到控制，则可加用另一类的一种药物以 获

14、得全面的降压效果，如： 血管扩张剂 (ACEI, ARBs, 和二氢吡啶类钙拮抗剂)、 降低心率的药物(-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫 氮卓酮或维拉帕米)。Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如血压仍未得到控制联合应用-和-阻滞剂 (卡维地洛、拉贝洛尔) 联合应用两类钙拮抗剂 (硫氮卓酮或维拉帕米与二氢 吡啶类联用) 联合应用ACEI和ARB，但须注意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片 使用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔 (与-阻

15、 滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留)进一步的治疗CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2007：449有无下列情况？容量过度 (水肿、颈静脉怒张、罗音)儿茶酚胺过量 (心率 84次/分)全身血管阻力增高 (心率 84次/分，无水肿)速尿或噻嗪类 或二者联用加用或加量-阻滞剂ACEI或 ARBs或其它血 管扩张药物加用安体舒通 (如血钾4mmol/L或有蛋白 尿或收缩性心力衰竭)如不能使用-阻滞剂， 可加用一种非二氢吡啶 类钙拮抗剂顽固性高血压的推荐药物治疗abcda：停用升压药。b：利尿剂： 利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。 利尿剂

16、治疗是有益的。 顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。 氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。 对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。2008AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血压的推荐药物治疗abcdc：联合治疗：l单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂l推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB、钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好l3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗l螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。lARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压顽固性高血压的推荐药物治疗abcdd：盐皮质激素受体拮抗