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1、探讨开展医保管理工作研究的积极作用天津医科大学第二医院 文光慧前 言 我市医疗保险制度实施以来，从事医保工作的管理者 伴随着近八年的风雨历程，为参保患者铺设了健康之 路。欣喜和感慨之余带给我们的是思考与现实！当今 我国的医疗保险制度正朝着健康的轨道全面发展，对 医保管理提出了更高的要求，在做好日常工作的同时 应逐步充实自己、完善管理方法，填补理论空白，明 确工作目的，使医保工作与深入研究相结合，在管理 理论上能有更新的突破；使医疗保险制度与医疗服务 的关系更融合，促进管理纳入更规范的轨道，在开创 医保事业的征程中，不辜负历史赋予我们的使命！探 讨深入研究医保管理问题，更有利于全民医保制度的 普
2、及和开展。关 键 词医保管理 医疗服务 社会因素 研究 作用一、医保管理研究的现状 ： 医保制度实施后，作为医院服务方的医保管理 者，忙于繁杂的、负重的医保工作，在纷繁的管理 和工作中，虽然是按照医保管理要求和医院自身特 色做了大量的工作，屡出很多的管理思路，但是医 保管理者在医院管理中的角色不稳固。主要原因: 医保制度在逐步完善，政策调整较其他管理部门的 几率高，特别是随时有新的保险人群参保，保险政 策各自不同，医务工作者的接受和认知程度不同， 对医保管理会产生抵触情绪，而参保人群自身的参 保标准、待遇和需求明确，且对医疗要求较高，医 保和医疗在管理上不能形成合力,涉及医保政策和 相关管理问
3、题较多,研究的层次复杂; 其次，医疗服务行业的医保管理者因医疗 环境和医疗服务的时限性,较重视医保的各种 规定，工作繁忙,甚至每天都处于身心疲惫的 状态，无暇顾及开发研究课题。导致容易被 误解为医保管理人员工作忙乱的倾向，医保 管理者只注重干，不注重写，形成了业务能 力较强，理论研究较弱的现状。 可能会影响医保在管理中特别是在医 疗服务领域管理中的重要位置。医保管理 者的能力应该在理论与实践中得到并进， 才有可能提高医保管理者的队伍。从自身 修养到专业水平再到管理能力，是逐步提 高的台阶。日前，医保制度的纵深发展已 成现实，医保管理研究应摆在很重要的位 置，是医保管理拓展的需要，也才能逐步 壮
4、大医保管理者的队伍。二、影响医保管理的相关因素 （一）医院管理模式 对医保管理的影响 医保制度建立后，医疗服务行业的经 营和发展与医疗保险系统密切关联，医 疗保险系统的运转不可能没有医疗服务 提供方，医疗卫生系统赖以运转的经费 60-80%来自于医疗保险。因此，医疗 卫生服务与医疗保险管理的总目标是一 致的，医保管理在医院的医疗服务中应 该是医院整体管理的一部分。 但从目前我国医疗体制形式分析，医院管理 仍然是市场化管理模式。难于对医保管理进行 宏观监控。医保管理格局是控制医疗费的无序 增长，建立合理就医、合理诊治、合理收费的 具体步骤，防范医保基金的流失，杜绝一切导 致医保基金受损的行为。在
5、市场化医疗体制下 ，医保制度倡导的基本医疗与医疗市场的恶 性经济需求相矛盾，导致医保规范化管理受限 制。另一方面，医保制度实施后，医院的医保 管理在医疗卫生系统管理范围中尚没有内容， 也会制约着医保对医疗等方面的管理。（二）社会需求因素对医保管理的影响 我国还是个发展中的国家，建立覆盖城乡居民的医疗保障制度体系，意味着全民医保的目 标，老百姓对今后医疗保障问题有了依赖，但因各 个地区、各类人群有着不同的经济状况和实际情况 ，会出现很多具体问题。 社会保险的五大险种之中，医疗保险是保障范 围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社 会保险项目。 医疗保险包括保险方、被保险方和医疗服务方，三 方
6、是相互联系、相互作用形成一个医疗保险运行的 整体（医保系统），却处于不同的情况有着不同的 社会因素。 作为医疗保险提供方承担着制度保障的 前提下，主要任务是能够承担在一定基金支 付能力下，愿意并且可能提供的医疗保险服 务的总量。影响医疗保险供给的社会因素可 能包括：价格因素、筹资因素、资本因素、 成本因素、管理因素和政府因素。这些均会 不同程度的造成医疗保险管理中各类问题的 出现。 作为医疗保险需方（参保人），由于 人群类别不同要求不同，享受医保政策 和待遇也不同，包括经济收入、职业（ 企业、个体、农民、国家公务员和特殊 人员）、年龄、健康状况等，受各类人 群相关因素包括：收入因素、风险因素
7、、保险方式、制度因素、价格因素、医 疗技术水平和一些其他因素等的影响也 会导致医疗保险管理的诸多问题。 医疗服务方社会因素的影响，是因为它在医疗 保险系统中有两个作用决定的。 一是 医疗保障质量的保障方。是医疗保险质量的主 要因素，被保险人投保的主要目的是能获得满意和 优质的医疗卫生服务； 另外 是调控医疗保险资金消耗的主体。医疗保险资 金绝大多数是被医疗服务供方使用和消耗，供方提 供医疗服务越多，资金消耗越多，国际上常把医疗 供方称作是医疗消费的“水龙头”，因而医疗保险管 理中总要使用多种手段，掌握好这个“龙头”，使它 按照实际需求“供水”。存在问题现状：逆向选择：逆向选择始于保险市场研究，
8、它 源于事前信息不对称。医疗保险市场的信息不对称 可能带来的问题，包括消费者对疾病风险和预期损 失的认识程度不同，投保的意愿就不同，有可能导 致保险金的收支平衡问题；此外医疗消费的信息不 对称问题，医疗技术具有自身权威和垄断的特质， 医务人员在诊疗疾病时的不可预测性，同样是导致 保险基金的收支不平衡，出现医疗保险管理问题。2道德损害：见图1 患者对医疗的需求如果没有价格弹行，患病就医 时个人需求曲线如图1所示的D1，即该消费者会需 要Q1个单位的治疗。在道德损害存在情况下，患者 所需的医疗服务量，部分地取决于人为造成需付的 医疗价格。这些治病的全部医疗费用都由保险公司 来承担，那么需求曲线D2
9、所代表的消费者会需要 Q2个单位的医疗服务。个人需求曲线弹性表明， 一个人所需要的医疗服务量取决于他需支付的金额 。由于保险降低了向个人收取医疗费的价格，所以 他们所消费的医疗服务量就会比他们自付全价时消 费的医疗服务量要多，这种行为是道德损害的表现 。 如图1 存在于道德损害下的医疗需求 价 格 D1 P D2 Q1 Q2 3风险因素：我国目前已进入老龄社会，老年人患 病几率相对较多，危重、疑难病多于常 见病，此外社会上残疾人、低收入人群 都更需要有医疗保障的人群，诸如这些 情况均会导致医疗保险基金的大量使用 ，在管理上会带来较多的问题。三、注重问题研究 提高工作效率（一）问题分析： 我们认
10、为，医保管理按照服务协议有一 定的局限性，医院开展医保管理的责权尚 不明确，特别是医疗问题。医保管理工作 涉及到每位有医保的患者，实际管理中问 题头绪多，参照标准尚不完整，在开展工 作时会遇到较多的难题，主要表现：1医疗管理问题，医保管理涉及的医疗问题越 来越多，作为医保管理者必须把握好，如针 对药品使用特别是抗生素应用管理问题，医 保病历审核时对病历所表述内容的要求和期 望程度、危重病人抢救成功率与医保管理关 系、病床使用率问题等等。 2指标控制与服务协议指标规定的合理性， 指标控制可能会带来服务指标量的不足，带 来医院的经济利益问题。3服务流程问题，医保规定随着医保制度 的不断完善随时在调
11、整，医保制度的介入 使医疗服务流程脱胎换骨，无论是挂号、 就医、交费甚至票据都在快速的更新，临 床一线的医务人员应如何适应医疗保险市 场给医疗市场带来的服务环境和要求。（二）研究内容： 根据问题现状进行分类研究和解决，研究内 容包括管理问题、医疗问题、费用问题。管 理问题大体包括制度落实、服务流程、窗口 经办、问题沟通等。对具体研究项目按照分 类情况定题目和内容。几年来针对医保在工 作中出现的问题进行重点分析和研究，并发 表一些相关论文。 比如，针对管理问题研究内容，我们做了降低 医疗保险拒付课题，参加2003年全国医疗系统 质量管理QC课题的参赛并获得市级QC课题大奖； 由于医保问题导致的医
12、患关系紧张，发表对在医 保实施过程中困惑医患关系问题的思考的论文， 对医疗问题、费用问题等在及时解决的同时，注意 定期对问题进行研究、分析，及时汇总写出一些论 文发表。浅谈病种结算办法及效果分析一文， 参加了2007年中国医疗保险研究会论文征集活动 并获奖。 这些研究题目，均在有调研和数据积累基础 上，或是采用问卷调查等方法，每次研究内 容和数据的整理，都对医保工作实际有很强 的促改作用。比如在做医保住院患者满意 度相关因素分析的课题时，全院各科进行 问卷调查，问卷设计的内容很丰富，根据医 保患者住院心理需求设计的，通过问卷调查 不但了解患者的具体心里想法，也掌握了医 疗与医保管理上的缺欠，进
13、而找到管理上的 突破口，在管理上更贴近医保患者的需求。 针对费用问题我们投入的精力很多，为 了控制医疗费用，针对医院各临床、医 技等发生费用的科室进行控制费用普及 工作，深入科室了解发生高额医疗费的 发生情况掌握实情进行管控，对有可能 用单病种控制的病种费用进行统计和管 理，充分调动科主任、护士长和医务人 员的积极性。 研究管理问题，使我们及时了解和掌握 临床在诊疗过程的第一手资料，对医疗 手段是否合理、医疗项目使用的分歧问 题，都能及时与医保部门进行沟通和反 馈，为争创诚信医院奠定了基础。四、注重研究方法 及时归纳总结（一）树立良好的学习和思考的习惯，经常不间断的 吸收新的理论营养，有观察和
14、累积有效资料的概念 ，在做好日常工作基础上，注意监察和检查工作的 定期总结及数据整理工作。 （二）建立完善的网络支持系统，能够有效地将数据 进行归类和统计。 （三）建立资料的文档工作，定期整理，随时调用。 （四）对有分歧的问题采取多种形式的探讨和沟通， 也可以采取问卷调查的方法进行数据的整理做进一 步研究。 （五）对成熟的理论和观点及时进行研究和归纳总结 。五、医保管理研究工作的积极作用1医疗保险制度实施逐步扩展到千家万户，全民 参保的大环境已事在必行。医疗保险管理的研 究能提高医保管者的自身素质，促进学习的风 气，养成爱思考的习惯，有利于开阔眼界，增 强辨别能力，达到提高医保管理水平，使研究
15、 成果能应用于实际工作中。 2诚信医保是实施医保制度的根基，医保管理 应与医疗管理相融合，要及时发现问题，进行 研究和总结，能促进医保管理的健康发展。3合理控制医疗费用是医疗保险管理的主 要内容。规范医疗项目收费标准、合理使 用药品和医用材料控制医疗费是重点研究 范畴，是保障参保患者基本医疗需求的实 际需要。 4对新的医疗技术可能会带来医疗费用增 幅的研究，是促进医保政策与医疗技术发 展需求相适应的需要，使参保人能及时得 到较好的医疗技术医治。 5研究医疗保险管理与就医人群心理需求 ，提高控制不规范的道德行为的能力。总之， 做好医保管理研究工作，对积 极开展和改进工作起着很重要的作用， 在今后的管理中，将更加注重理论研究 和实际工作的结合点，确定研究目标及 时总结，挖掘出更多的管理经验和工作 方法为医保患者服务，努力推动医保制 度有序的、和谐、健康的发展。
