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1、儿童糖尿病和儿童口服降糖药中南大学湘雅医院内分泌科 雷闽湘PP-CN-0018Annual incidence of type 2 diabetes and prevalence of obesity among Japanese school children. Alberti G et al. Dia Care 2004;27:1798-1811Copyright 2014 American Diabetes Association, Inc.The Journal of Pediatrics, Volume 146, Issue 5, May 2005, Pages 693700 流行病
2、学 长沙市开福区712周岁小学生4 140名 长沙市开福区小学生超重及肥胖检出率 分别为976和739，男女生肥胖率 分别为937和513。 与正常小学生相比，肥胖小学生的BMI， 腰围(wc)，腰臀比(WHR)，体脂百分比( BF)，收缩压(SBP)，血清甘油三酯(TG)和 低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)明显升高， 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)明显降低。吴静，中国当代儿科杂志。2008，10(2)：231-235病 例 病例1 12岁，男，多饮多尿消瘦1月，无糖尿病家族史，体查： 身高141.5cm，体重35Kg，BMI17.4kg/m2，血压 110/70mmHg，实验室检查：空腹血糖
3、16.1mmol/L，尿酮 体2+，HbA1c8.6%,血甘油三酯1.21mmol/L，血总胆固醇 4.36mmol/L，LDL-C2.06mmol/L 病例2 13岁，男，多饮多尿2月，自幼食欲好，肥胖，其外公有 糖尿病，体查：身高157cm，体重65kg，BMI26.3 kg/m2, 血压130/90mmHg，颈部皮肤有黑棘皮样改变，实验室检 查：空腹血糖15.4mmol/L，尿酮体1+，HbA1c9.1%,血甘 油三酯3.32mmol/L，血总胆固醇6.23mmol/L，LDL- C3.61mmol/L诊断 2个病例的诊断一样吗？治疗一样吗？需要 进一步检查什么？ 糖尿病诊断标准与成人一
4、致 在儿童糖尿病重点是糖尿病分型糖尿病诊断标准有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者l空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L)或 者lOGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实 ADA, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s42-47儿童糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 单基因突变糖尿病起病年龄 6月龄至成年人 常见于青春期后 新生儿或青春后
5、期临床特点 急性起病 慢性或急性起病 慢性或急性起病自身免疫 存在 否 否酮症 常见 少见 仅新生儿常见血糖 高 不定 不定体重 消瘦多见 肥胖多见 与普通人群相似皮肤黑棘皮样改变 无 可有 无在青少年中的比例 80-90% 小于10% 1-2%父母患糖尿病的比例 2-4% 80% 90%儿童2型糖尿病特点 1、超重或肥胖 (BMI 85th94th 和 95th百分比同 年龄同性别 ); 2、 T2DM家族史 3、在诊断时有一定的胰岛分泌功能 (正常或升高的 血浆胰岛素或C-肽水平) 4、糖尿病起病隐匿 5、有胰岛素抵抗证据（多囊卵巢综合症或黑棘皮) 6、无自身免疫紊乱证据（胰岛自身抗体阴性
6、） 7、可伴有高血压、高血脂病例补充检查结果 项目 病例1 病例2 时间（分钟） 0 30 120 0 30 120 血糖(mm0l/L) 17.3 28.6 24.3 14.3 20.1 17.8 C肽（ng/ml） 0,01 0.02 0.01 1.81 2.42 3.61 谷氨酸脱羧酶抗体 阳性 阴性诊断：病例11型糖尿病；病例22型糖尿病儿童2型糖尿病筛查 有下列情况每2年进行空腹血糖检查：: 1、在非青春期具备下列3 个因素或青春期具备下 列2个因素（C级证据，共识） a. 肥胖 (BMI 大于或等于同年龄同性别95th 百分 比 D级证据, 水平4 b. 高危险种族 (如. 土著居
7、民, 非洲人、亚洲人、 西班牙人）D级证据, 水平4 c.2型糖尿病家族史和/或有宫内高血糖暴露史 D 级证据, 水平4 d.胰岛素抵抗的症状或体征 (包括棘皮病、高血压 、血脂紊乱、脂肪肝、 PCOS) D级证据, 水平4 2、空腹血糖受损或糖耐量异常 D级证据，共识 3、不规则使用抗精神病药 D级证据，共识加拿大儿童2型糖尿病临床指南 Can J Diabetes 37 (2013) S163-S167治疗 儿童糖尿病胰岛素治疗 1、有酮症或酮症酸中毒 2、1型2型鉴别不清时 3、或存在下列问题： 随机血糖浓度大于250mg/dl或HbA1c9%2个病例目前均可用胰岛素治疗胰岛素泵治疗病例
8、2肥胖，用胰岛素增加体重，怎么办？Kenneth C.Copeland,et al:Pediatrics 2013; 131; 364口服降糖药 二甲双胍是一线药物 二甲双胍是唯一被FDA批准用于儿童T2DM 的降糖药物。在中国，二甲双胍仅仅批准用于10岁以上2DM. 口服降糖药罗格列酮 ： 罗格列酮还未被批准用于儿童及青少年T2DM的治 疗。 但对699例儿童T2DM患者的临床治疗结果显示，二 甲双胍加罗格列酮和二甲双胍加生活方式干预的疗 效较单独使用二甲双胍好，而且二甲双胍与罗格列 酮联合用药效果明显优于单独应用二甲双胍，在不 同性别、种族或民族组间的治疗效果也存在明显差 异。Kennet
9、h C.Copeland,et al:Pediatrics 2013; 131; 364 TODAY 研究最新研究结果解读TODAY 研究初步结果TODAY研究结果更新及启发TODAY研究-75届ADA年会热点1. Group TS, et al. Pediatr Diabetes. 2007: 8: 7487. 2. Laffel L, et al. Pediatr Diabetes 2012: 13: 36975.TODAY 研究背景及研基本情况究研究设计HbA1c大于8.0% 持续165天以上或研究结束时HbA1c大于10.0%主要研究终点699例2型糖尿病患者 年龄1017岁 糖尿病病
10、程2年 BMI常态分布的85% 无胰腺自身免疫性疾病 空腹C肽0.6mmol/L二甲双胍单药二甲双胍联 合罗格列酮二甲双胍联合强 化生活方式干预青少年2型糖尿病治疗选择(TODAY)研究纳入699例青少年2型糖尿病患者，随机予 以二甲双胍单药、二甲双胍联合罗格列酮或二甲双胍联合强化生活方式干预，随访 26年。该研究目的是评估降糖药物对于青少年2型糖尿病患者的有效性和安全性研究背景及目的口服降糖药TODAY Study Group. N Engl J Med. 2012 June 14; 366(24): 224722562012年ADA年会 公布了TODAY 研究的结果2012年ADA年会公布
11、的TODAY研究结果 二甲双胍联合罗格列酮控制血糖优于单用二甲双胍 二甲双胍加生活方式干预与单用二甲双胍控制血糖效果相似 单用二甲双胍和二甲双胍加生活方式干预组体重减轻，二甲双 胍联合罗格列酮组体重增加没有经历控糖失败的患者比例时间（月）M：二甲双胍 M+R：二甲双胍+罗格列酮 M+L：二甲双胍+生活方式干预TODAY Study Group. N Engl J Med. 2012 June 14; 366(24): 224722562015年ADA年会TODAY研究结果更新2015年ADA年会 公布TODAY研 究最新研究结果更新TODAY研究结果，公布血糖控制、并发症和并存病等新的研究数据
12、和未来研究方向二甲双胍起始治疗的随访结果二甲双胍单药治疗持久性预测口服治疗失败后起始胰岛素治疗体重减少对血糖和非血糖结果的影响妊娠结果未来计划从开始筛选到第8周导入结束，无论是否已接受胰岛素治疗，患者 HbA1c水平都得到了改善，接受胰岛素治疗组HbA1c水平降幅最大Kelsey MM, et al. Pediatr Diabetes. 2015 Feb 17. TODAY 研究最新结果更新 青少年2型糖尿病起始二甲双胍治疗可以短期改善血糖控制#p=0.02, p0.0001筛选时没有接受胰岛素治疗 筛选时接受胰岛素治疗 开始筛选 导入结束 HbA1c水平降幅HbA1c水平TODAY 研究最新
13、结果更新 青少年2型糖尿病起始二甲双胍治可以短期改善血糖控制虽然二甲双胍对于50%青少年2型糖尿病患者血糖控制的维持是不够的， 但是大多数青少年起始二甲双胍治疗可使HbA1c达标起始二甲双胍治疗时无论是否已接受胰岛素治疗，患者HbA1c水平都得到了改善多数接受胰岛素治疗的青少年2型糖尿病患者当起始二甲双胍治疗并且HbA1c达标后可停止胰岛素治疗TODAY 研究最新结果更新青少年2型糖尿病二甲双胍单药治疗持久性的预 测因素比较两组HbA1c基线水平的分布：Group 1：48个月之前没有失去血糖控制Group 2：48个月之前失去血糖控制通过比较发现两组HbA1c基线水平的分布存在差异，HbA1
14、c基线水平可作为二甲双 胍单药治疗持久性的预测因素二甲双胍单药治疗持久性的预测因素二甲双胍单药治疗不能达到非糖尿病HbA1c水平的青少年血糖失控的可能性增加：平均时间为11个月在短期二甲双胍单药治疗后的HbA1c水平可作为青少年2型糖尿病患者是否需要接受额外治疗的预测因素：特别是对于非裔美国女孩TODAY 研究最新结果更新青少年2型糖尿病二甲双胍单药治疗持久性的预测因素二甲双胍单药治疗失效后开始胰岛素治疗，一年后发现HbA1c水平并无变化TODAY 研究最新结果更新二甲双胍单药治疗失效后进行胰岛素治疗的结果HbA1c水平HbA1c水平没有纠正血糖或非血糖异常病变在青少年2型糖尿病这类患者人群中实现成功的胰岛素治疗有很多阻碍青少年2型糖尿病患者最好的
