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1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗 专家共识儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会1、以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素 血症是十分常见的临床问题。2、胆红素脑病在我国也并非罕见。3、高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及 正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆 红素脑病具有十分重要的意义。2001年制定“新生儿黄疸干预推荐方案”；2009年修订“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识” ；2014年此次修订的必要性：针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及 常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑 病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年 “专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考
2、美国儿科学会（AAP）2004年 发表的“胎龄35周新生儿高胆红素血症处理指南 ”，又更适合我国实际情况。1、新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此 在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高 危因素。对于胎龄35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani等制作 的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作 为诊断或干预标准参考（图1）。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予 以干预。一、高胆红素血症的相关概念根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄35周的新 生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB峰值342mol/L (20
3、mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB峰值427mol/L(25mg/dl)；危险性高胆红素血症：TSB峰值510mol/L(30mg/dl)。新生儿小时胆红素列线图（Bhutani等 ）百分位第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日50th77.29123.29160.91183.82195.28180.74163.9875th95.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595th125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19足月新生儿7日内胆红素百分位值（umol/L）足月新生儿总胆红素值第95百分位值为干预标准
4、；存在高危因素，足月新生儿总胆红素值第75日龄百分位值时，也可以考虑干预。2、急性胆红素脑病：急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TSB峰值 342mol/L (20mg/dl) 和（或）上升速度8.5mol/L(0.5mg/dl)/h、 35周的新生 儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减 低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹 ，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂 停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427mol/L(25mg/dl)以上， 但合
5、并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重 儿甚至在171239mol/L (10 14mg/dl) 即可发生。发生胆红素 脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包 括合并同族免疫性溶血葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺 乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据：患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像（MRI）；脑干听觉诱发电位（BAEP）可以辅助诊断。头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1W1高信号， 数周后可转变为T2W1高信号；BAEP可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改 变常呈可逆性。3、核黄疸：指出生数周
6、以后出现的胆红素神经毒性作用所引起 的慢性、永久性损害及后遗症。后遗症：锥体外系运动障碍； 感觉神经性听力丧失； 眼球运动障碍； 牙釉质发育异常。1、TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计 算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准。2、经皮胆红素水平（TcB）的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次 数。理论上，TcB与TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤 色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际 TSB水平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议
7、测定TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控。二、胆红素血症的监测方法3、呼出气一氧化碳（ETCOc）含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气 中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症 患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白（ COHb）水平也可作为胆红素生成情况的参考。目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆 红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞， 一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床 表现者。药物可以起到辅助治疗作用。三、
8、高胆红素血症的干预：鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用， 且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当 新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应 用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适 当放宽干预指征。TSB与白蛋白（Alb）比值（B/A）可作为高胆红素血症的 干预决策的参考。1、光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄 的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存 在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年 美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超 过Bhutani曲线（图1）
9、95百分位数作为光疗干预标准。 在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光 疗标准。（一）光疗出生体重35周的新生儿，一般当TSB 222239 mol/L（ 1314mg/dl）可停光疗。具体方法可参照：（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（ 3mg/dl）以下时，停止光疗；（2）应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50mol/L（ 3mg/dl）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素 50mol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；（3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50mol/L（ 3mg/dl），停止光疗。1、
10、换血指征（1）出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会 推荐的换血参考标准（图3），出生体重76mol/L（4.5mg/dl），血红蛋白 12%。处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿 摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的 新生儿需按照本指南给予及时的干预。附：和母乳喂养相关的黄疸2、母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1 周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延 续412周方消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原 因。当TSB 257mol/L（ 15mg/dl）时可暂停母乳3d，改人工喂养。 TSB342mol/L （ 20mg/dl）时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规 预防接种。Thank youThe end
