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1、对比剂肾病contrast medium-induced nephropathy(CIN)内容2 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识对比剂（ contrast media, 造影剂）3 定义 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被 称为“对比剂” 种类 X线对比剂 钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂 MRI对比剂 钆对比剂 超声对比剂碘对比剂（ Iodine-based CM ）4 理化性质 电离度 渗透压 分类 药动学特点碘对比剂（ Iodine-based CM)5 电离度 离子
2、型 非离子型碘对比剂（ Iodine-based CM) 渗透压 高渗对比剂（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:2 低渗对比剂（LOCM）600 1000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:1 等渗对比剂（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子数=6:16分 类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mOsm/kgH2O)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型碘帕醇 （碘必乐）300616碘海醇 （欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）碘普罗胺 （优维显）
3、300（370）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320碘克沙醇 （威视派克）320290碘对比剂分类7通用名分子量（D）泛影酸钠635磺克酸钠1290碘帕醇 （碘必乐）777碘海醇 （欧乃派克）821碘佛醇807碘普罗胺 （优维显）791碘曲仑1626碘克沙醇 （威视派克）1550碘对比剂药动学特点8二室模型 间质 血管内 不进入细胞内分布 血浆蛋白结合率73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关 另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行
4、CIN 的危险因素 (ESUR)15 患者相关的 药物相关的16CIN 的危险因素 (ESUR) 患者相关的 慢性肾脏病*（MDRD公式 eGFR70岁） 并用肾毒性药物（NSAIDs） 其他 血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP) 贫血 低血压 急性肾损伤易感者 多发性骨髓瘤（除外） *独立危险因素CIN 的危险因素 (ESUR)17 药物相关的 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数CIN 的危险因素 (ESUR)18 药物品种 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比 剂TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC (intra-
5、arterial)Iohexol vs iodixanol 129CKD DMCIN:26% vs 3%Aspelin et alRECOVER (intra-arterial)Ioxaglate vs iodixanol275CKDLess nephrotoxic in DN for iodixanolJo et al(intra-arterial)Iopromide vs iodixanol208CKDCIN:16.7% vs 5.7%Nie et alVALOR (intra-arterial)Ioversol vs iodixanol299No significant differen
6、ceRudnick et alCARE(intra- arterial)Iopromide vs iodixanol414No significant differenceSolomon et alCONTRAST (intra-arterial)Iomeprol vs iodixanol324No significant differenceWessely et al(intra-arterial)Iopamidol vs iodixanol418CKD DMNo significant differenceLaskey et al(enhanced CT) I Iopromide vs i
7、odixanol117Lower nephrotoxic for iodixanolNguyen et alACTIVE (enhanced CT)Iomeprol vs iodixanol148Lower nephrotoxic for iomeprolThomsen et al19trialsroutinecontrastresultauthorMeta- analyses25intraven o usNon-ionicIodixanol is not associated with CINHeinrich et al Meta- analysesIntra- arterialIodixa
8、nol vs other non- ionicIohexol is associated with CIN, No significant differenceReed et alMeta- analyses16(up to 2003)Intra- arterialIodixanol vs other locmLess nephrotoxic for iodixanolMcCullou g h et al20CIN 的危险因素（ ESUR)21 药物剂量 CIN的发生率与CM剂量相关 建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或 (CM容积/CLcr)1.0mgdL或88.4 umol/
9、L）的患者发生CIN的危险显著升 高 高龄 糖尿病 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增 心力衰竭 围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血 肝硬化 累加危险CIN 的预防 (ESUR) 水化（容量扩张）（ESURC） 改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低 RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的 内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用药前6h开始至结束后6h口服水化也有效，效果可能较静脉差 0.9%的NS优于0.45%NaCl 碳酸氢钠3ml/kg/h ivd 用药前1h开始，用药结束后改为 1.
10、0ml/kg/h 持续6h 尿液碱化降低自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩25CIN 的预防 (ESUR)26 药物(ESURb A) 没有药物可预防CIN 不推荐使用药物 证据有限、冲突、阴性 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺 素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂 有潜在益处，需要更多证据 NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血 酸、依洛前列素CIN 的预防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能预防CIN 不推荐预防性血液透析 血液滤过(ESURb B) 高危病人（CKD5
11、期，ICU）应用27CIN 的预防 (ESUR)28 停用肾毒性药物（ESURa C) 联用肾毒性药物增加CIN的发生率 袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂 ACEI（结论有冲突） 对有CIN风险患者停药时需权衡利弊CIN 的预防（中国专家共识） 水化 口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间 合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1- 1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则 至少术前3小时，术后12小时输液 血滤 需要在研究中进一步证明 药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN 为了便于
12、应用，依据药物对对比肾病效应，将降低CIN风险的药物 分为3类 阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1 中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效 NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸 阴性结果：可能有害 呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂29内容30 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南31 定义 危险因素 对比剂应用程序 转诊时间 检查前 检查时 检查后 服用二甲双胍的患者对比剂肾病： 最新 ESUR 对比
13、剂安全委员会指南32 定义 血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其 它病因的前提下，肾功能发生损害， Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%33对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 危险因素 动脉应用前eGFR150umol/L)停用二甲双胍内容40 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200741 1在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、 严重的并发症。 2在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN 的危险 性和临床重要性增加，可
14、通过估算的肾小球滤过率（eGFR） 60 mL/min/1.73m 2进行识别。 3在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调 查以识别 CIN 高危的患者。 4急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血 清肌酐或eGFR的情况下进行。造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200743 9手术前312小时以及手术后 624小时以1.0-1.5mL/kg/h的速 度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN 危险 的患者患 CIN 的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防 CIN 的 资料有限。 10 目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN 的 危险。预防性
15、血液透析作为降低CIN 危险的有效措施未被认可。44应用碘对比剂患者的 处理程序参 考文献45 Weisbord SD,Palevsky PM.Iodinated contrast media and the role of renal replacement therapy.Advanced in chronic kidney disease, 2011,18(3):199-206 Contrast induced nephropathy:updated ESUR contrast media safety committee guidelines.Eur radiol,2011(2):2527-2541 造影剂肾病的中国专家共识（草案）200746
