《“获益”还是“净获益”——从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮》由会员分享，可在线阅读，更多相关《“获益”还是“净获益”——从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、“获益”还是“净获益” -从指南变迁看ACS的抗凝治疗首都医科大学 北京安贞医院 吕树铮 教授1ACS的发病机理Plaque RupturePlatelet AggregationOcclusive ThrombusMICK-MB353: II-26. 2ACS治疗策略 阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流STEMI的治疗目标:溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌UA/NSTEMI的治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维减少心肌供养需求: Beta受体阻
2、滞剂, 硝酸甘油3ACS管理的实践 多治疗靶点的选择 Cox, ADP, GpIIb/IIIareceptor antagonists, PAR1, IIa, Xa 多治疗药物的选择 Antiplateletand anticoagulant agents 保守和介入策略的选择 Risk stratification, timing, whom, and when4抗栓治疗靶目标 包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue factorPlasma clotting cascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggreg
3、ationConformational activation of GP IIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATAspirinClopidogrel Prasugrel AZD6140GP IIb/IIIa inhibitorsBivalirudinBivalirudinFactor XaLMWHLMWH HeparinHeparinFondaparinuxFondaparinuxTRAAntiplateletAntiplateletAnticoagulationAnticoagulationAT5ACS治疗方式和药物的选择Antiplatelet therap
4、y Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH6早期介入和保守治疗对预后的比较7早期介入和保守治疗对预后的比较8平衡抗栓治疗的获益和出血风险 ACS抗凝治疗强调临床净获益l要权衡疗效和安全性，临床净获益是最重要的 l对出血风险进行评估， 识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素 l选择基于充分循證医学证据的抗凝
5、药物GRACEGRACE试验试验: :大出血预测因子的多变量分析大出血预测因子的多变量分析Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004单独使用 LMWH9缺血事件的危险因 素 新近发生的新近发生的ACSACS 新近完成的新近完成的PCIPCI停OAT后复发ACSLVEF25mm25mm 病变血管病变血管22个个出血事件的危险因素 既往有出血史既往有出血史 反复发作的出血性溃疡反复发作的出血性溃疡 颅内手术 经尿道前列腺切除术 需作广泛分离的手术基本危险因素老年人 女性 肥胖 心力衰竭 肾功能衰竭 并存疾病平衡抗栓治疗的获益和出血风险 识别缺血事
6、件，出血事件和基本的危险因素102007年 ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南112007年ACC/AHA和ESC新指南 启示录 指南更新的必要性 指南更新的内容和依据危险评估.vs.治疗策略循证证据.vs.治疗选择 ESC和ACC/AHA指南的差异 结论12ACC/AHA和ESC指南 更新的必要性 制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助 ，而临床工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而 有效的武器。 2002年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展 大量高质量的大型随机对照试
7、验陆续涌现，对于临床实 践产生诸多影响不断改进对ACS的认知改变ACS防治的药物和器械疗效评价132007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南 共同点 (1) 修订了 MI的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标准”) 两个指南均强调危险分层的多标记途径 重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT) 谨慎评估新的抗缺血治疗药物; 对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格 的定义.Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660 28:1598-1660. A
8、nderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304 2007;116:e148-304.14 特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议女性患者应与男性患者接受相同的治疗 重视生活方式干预 关注针对危险因子的长期治疗策略 对出血危险进行评估; 监测血小板计数; 防治出血;避免输血 监测肾功能，当GFR 60, ST 60, ST段段 , , 心脏标记物心脏标记物磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5 mg SC 2.5 mg SC 每天一次每天一次OASIS-5 OASIS-5 研究研究ASA, A
9、SA, 氯吡格雷氯吡格雷, GP , GP IIb/IIIaIIb/IIIa, , 按当地临床操作计划插管按当地临床操作计划插管随机随机 依诺肝素依诺肝素 1 mg/kg SC 1 mg/kg SC 每天二次每天二次疗效疗效: : 死亡死亡, MI, , MI, 第第9 9天的难治性缺血天的难治性缺血: : HR 1.01 (0.90-1.13)HR 1.01 (0.90-1.13) 安全性安全性: : 第第9 9天的大出血天的大出血: : HR 0.53 (0.45 0.62)HR 0.53 (0.45 0.62)结果PCI 6 h, IV UFHPCI 6 h, IV UFH 伴伴IIb/
10、IIIaIIb/IIIa 65 U/kg 65 U/kg 不伴不伴 IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg 100 U/kgPCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg PCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg 伴伴IIb/IIIaIIb/IIIa 5.0 mg5.0 mg不伴不伴 IIb/IIIaIIb/IIIa N = 20,078299天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发 生率与依诺肝素组相似OASIS 5研究：-依诺肝素.vs.新型抗凝药物，疗效相当309天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低总出血 严重出血 TIMI严重出血 轻微出血OASI
11、S-5 研究：安全性终点31OASIS 5中：30天时， 磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素事件依诺肝素磺达肝癸钠P值冠脉并发症8.6%9.6%0.18急性血管闭塞1.1%1.5%0.20假性动脉瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺处并发症8.1%3.3%6小时的患者额外加用UFH的方案 质疑加用UFH 与依诺肝素组出血增多相关?Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660 28:1598-1660.OASIS 5 促进了新指南对磺达肝癸钠的推荐，但研究设计中给药 方案、时机以
12、及出血定义方面的不足也引发了学术界争论， 以及ACC/AHA指南和ESC指南治疗对治疗推荐的差异33解读OASIS5Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304. OASIS 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率OASIS 5 reminds us of need to avoid bleeding, potentially improving efficacy and reducing mortality-Cannon 还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS 5中与PCI相关 的问题Questions remain re:
13、 bleeding definitions, dosing, and problems related to PCI in OASIS 5-Ferguson Fondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望Fondaparinux concept has always “made sense“ and looks promising-Krumholz34ACS抗凝治疗： STE-ACS非介入性治疗新的证据35普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患 者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示 出能预
14、防再梗或死亡。与安慰剂相比，LMWH治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下 LMWH应作为首选抗凝治疗。Circulation. 2005;112:3855-3867STE-ACS非介入性治疗新的证据ExTRACT TIMI 25 结论:l 依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降 低30天时的死亡或心梗复发 17% )l 综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略.OASIS 6结论:l 应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI
15、的相对危险度降低 14%.l 此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在.l 在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势.l 严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊 聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.STE-ACS非介入治疗新的证据37ExTRACT - TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25N Engl J Med. 2006 Apr 6; 354(14):1477-88STE-ACS非介入治疗新的证据38STE-ACS非介入治疗新的证据STEMI 6 小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量皮下 0.75 mg/kg q12h (出院) CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司
