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1、危重病人的观察护理危重病人的观察护理ICU 邓美华危重病医学的概念危重病医学的概念 危重病医学：以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多关注由不同基础疾病所诱发单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把器官功能的损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。危重病人监护危重病人监护 对急危重症病人进行持续生命体征监测， 对那些危及病人生命的现象能够及早发现 ，早期干预，可以有效的防止意外事件发 生监护内容及监护分级监护内容及监护分级 项目 级监测 级监测 级监测血压 持续（有创） 持续（有创） 持续（无创） 心电监护 持续 持续 持续 体温 持续 每46h一次 每h 一次 CO
2、每26h一次 必要时 必要时 CVP 每26h一次 每2h一次 必要时 PAWP 每26h一次 必要时 必要时 PVR 每26h一次 必要时 必要时 呼吸监测 每26h一次 每8h一次 必要时 血气分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次 酸碱分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次 血电解质 每24h一次 每24h一次 每24h一次 血液学监测 每24h一次 每24h一次 每24h一次 肝、肾功能 每24h一次 每48h一次 入室一次 出入量小结 每68h一次 每1224h一次 每24h一次监护内容及监护分级监护内容及监护分级 监测的分级是人为划分的，应根据具体情况而随时变化，不
3、可一成不变。 对于危重病人，呼吸和循环功能的监测更为重要。重症病人的监测重症病人的监测(一）呼吸功能监测 （二）循环系统监测 （三）肾功能监测 （四）神经系统监测 （五）消化系统监测(六）血液系统监测 （七）水电解质酸碱平衡监测 （八）皮肤的监测呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障 碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。 呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间 质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中 毒及休克早期的过度换气。 胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片 肺不张或 肺实质病变。一侧饱满多见于单 侧液气胸。 患者面部表情有无紫绀。异常呼吸形式异常呼吸形式 1.哮喘性
4、呼吸：见于哮喘、肺气肿等 2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折 等。 3.浮浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭。 4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。 5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻， 并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。6.鼾音性呼吸：因上呼 吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力 7.点头式呼吸：多见于垂死者。 8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者 9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。 10.反常呼吸多见于多发肋骨骨折所致的连枷胸呼吸功能监测方法呼吸功能监测方法 双肺呼吸音监测 每小时听诊双肺呼吸音 发现异常呼吸音及时处理 常见异常
5、呼吸音：左侧呼吸音低：气管插管进入右侧支气管、左侧气（ 血）胸、手术刀口、巨大心脏 双侧呼吸音低：气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸； 管状呼吸音：压迫性肺不张 湿罗音：肺淤血、肺炎、急性肺水肿 经皮血氧饱和度（SPO2）监测健康成年人SpO2正常范围是94%-100 监测部位：手指、脚趾、耳垂脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(Spo(Spo2 2) ) Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动 脉血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利 用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱 不同设计而成。 Spo2 能及时发现低氧血症，指导机械通气 模式和吸入氧浓度的调整。正常Spo2 94 ， 90提示有低
6、氧血症。脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(Spo(Spo2 2) ) 干扰因素低温 35低血压 50mmHg应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致 的物质如亚甲蓝、高铁血红蛋白、碳氧血 红蛋白时也影响其结果的正确性。影响影响S SP PO O2 2测定的因素测定的因素 1.肤色的影响 2.血红蛋白的影响 3.注射染料的影响 4.血管收缩和静脉充血的影响 5.探头放置部位常用的血气分析指标常用的血气分析指标 PH值：7.357.45 动脉血氧分压（PaO2）:80100mmHg 动脉二氧化碳分压（PaCO2）： 3545mmHg 血氧饱合度（SaO2）：96%100%
7、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）： 2227mmol/L 缓冲碱（BB）：4555mmol/L 剩余碱（BE）：3mmol/L 阴离子间隙（AG）：16mmol/L 血乳酸 （LC）： 正常值：1.0 0.5mmol/L，危重病患者 应小于2mmol/L。其增加可伴有或不伴有代谢性酸中毒。血气分析血气分析通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情 况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。注意事项在病人安静状态下采血；调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血 气；注射器必须首先用肝素稀释液湿润；血标本与空气严密隔绝；及时送检。使用呼吸机时的护理要点使用呼吸机时的护理要点 严密观察病情变化
8、：神志、呼吸状态 等。 根据血气分析结果，调节呼吸机参数 。 进行呼吸机使用时的相关监测：气道 压力、潮气量（或通气量）、氧浓度 、呼吸暂停等。 观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。 做好人工气道的护理。气管插管患者的护理气管插管患者的护理 导管固定：口腔气管插管应选用适当的牙 垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬 扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管 导管，便于固定。 固定方法：胶布寸带法 每日将口腔气管插管移向口角的另一侧， 减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压 迫。气管插管气管插管气管插管的深度：气管插管的尖端应位于 气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管 镜证实位置（鼻尖到耳垂的距离的
9、两倍）。导管插入气 道固定后，应定时检查并记录深度即外 留长度，每班交接。若以后外留部分变长 说明导管有部分脱出，外留部分变短说明 有下滑，应及时复位。调整气管插管深度 时先抽出气囊内气体，再移动气管插管， 深度合适后再将气囊充气。口腔护理口腔护理 经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽 ，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和 湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插 管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口 腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定气道 无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液 ，用负压在下方吸出，反复数次，直到口 腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生 理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔 氏
10、漱口液。气道湿化气道湿化 气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配 备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员， 应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注 ）入生理盐水的方法，此法只能起到气道湿化的 作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化 装置。 气管内直接滴注： 即直接向气管内滴（注）入 0.45的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两 种方法。间断注入，一般每次向气道内注入2-3ml 。另外，5碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预 防和控制肺部真菌感染的一项措施。气道冲洗气道冲洗 应用2碳酸氢钠或0.45生理盐水，每次 吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。 行机械通气的患者在操作前给予
11、100氧气 2min，以免造成低氧血症。注入冲洗液后 应给予吸痰或扣背，使冲洗液和粘稠的痰 液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者 ，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时 间不要过长。气道湿化的标准气道湿化的标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰 管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼 吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块 咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼 吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应 加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加 滴入次数 气道湿化的标准气道湿化的标准 湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音 多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化
12、 过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适 当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患 者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病 情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d， 以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。吸痰吸痰 判断患者是否需要吸痰，强调按需吸痰 严格执行无菌技术操作吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰 管应一次性使用。 吸痰手法阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻 力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时开放负压边吸引边鼓励患 者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷 、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，对气管插管的患者，应先吸净口咽部 的分泌物，再吸引气管内的分泌物，每个患者的吸痰装
13、置及用物应个 人专用，并做好消毒隔。 吸痰期间应密切观察生命体征的变化循环系统监测循环系统监测心电监测 动脉血压监测 中心静脉压（CVP）监测 体温监测心电监测心电监测n患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作 为分析心脏电位变化的基础，特殊病人需做18导 联心电图n放置监护导联的电极时，应不影响做常规心电图 ，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出 并暴露一定范围的心前区。n放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈 前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患 者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心电监测。心电监测心电监测n为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导 联放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是 、 导联。QRS波群的振幅应有一定幅度，足以 触发心率计数。n注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所 致的伪差。n胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心 率及心律，
