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1、机械通气杨宁机械通气的定义 在患者自然通气和（或）氧合功能出 现障碍时，运用器械（主要是呼吸机 ）使患者恢复有效通气并改善氧合的 技术方法。机械通气的适应症 通气功能障碍为主的疾病：阻塞 性及限制性通气功能障碍 换气功能障碍为主的疾病：如 ARDS、重症肺炎等机械通气的禁忌症 无绝对禁忌症 相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引 流者机械通气的并发症 呼吸机相关性肺损伤 呼吸机相关性肺炎 血流动力学影响 气管-食管瘘机械通气的方式 有创通气 无创通气（一）有创通气的应用 方法：气管插管、气管切开 呼吸机应用：气管插管的适应症 气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机
2、械通气气管插管的准备 病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度 、 颈部活动、咽喉 设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、 心电图、血氧饱和度、局麻药 途径：经口、经鼻气管插管时的并发症插管时： 估计不足 误入食道 机械损伤 高血压及心动过速 颅压升高留置时 阻塞：管口、气囊 、脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 吸痰操作不当 气管痉挛气管插管的并发症拔管时 心跳骤停 喉痉挛 异物阻塞 误吸 气道萎陷窒息拔管后延迟并发症 咽炎 喉炎 喉水肿 声门下水肿 杓状软骨脱位 气管粘膜坏死、溃疡 鼻腔感染、上颌窦炎气管切开术的适应症 喉梗阻 气管上端阻塞 气道异物 引流下呼吸道分 泌物 防治分泌物食
3、物 吸入气道 预防性气切 SOS 呼吸功能丧失 慢性肺功能不足气切术的并发症早期： 基础 皮下气肿 死亡 空气栓塞 出血 脱管 后期： 肺部感染 气管狭窄 大出血 脱管 气管食管瘘 拔管困难呼吸机的工作台面监测模板 （病人实际情况）报警模板 （机器、理想）控制模板 （为病人设置）呼吸机常规参数的设置 Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2呼吸机通气模式 AV（辅助通气）： CV（控制通气）： A
4、CV(辅助控制通气）： MMV（指令每分气量通气）： PSV（压力支持通气）：呼吸机通气模式 CMV (控制通气)： CPAP（持续气道正压）： SIMV (同步间隙指令通气)： BiPAP (双相气道正压)：各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助 、支持和自主呼吸 分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间 吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换 “触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力 来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般 是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可 变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或 流量来进行。 所谓“机械通气模式”
5、，实际上就是指令，辅助、 支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 。由机器和患者控制时相的变化特殊结 合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者第一节 常用通气模式一、辅助通气,控制通气,辅助-控制通气辅助通气 （Assisted Ventilation， AV） 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道 压的降低（压力触发）或流量的改变（ 流量触发）来触发，触发后呼吸机即按 预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸 气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量 要恰当。 预设潮气
6、量过大或自主呼吸频率过快可导致 通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至- 1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发 敏感度13L/min 。触发灵敏度过高可导致 自动切换（Self-Cycling）。 AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用 功约占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通 气辅助。故常与控制模式联用。控制通气 （Controlled Ventilation，CV） 定义： CV又称指令通气，呼吸机以 预设频率定时触发，并输送预定潮气 量。即呼吸机完全代替患者的自主呼 吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼 吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流 速）完
7、全由呼吸机控制，由呼吸机来 提供全部呼吸功。无吸气触发，压力上升前无反 向波出现，各波形形态（包括压力 上升坡度，峰压，下降坡度以及吸 气时间）一致，表明为时间指令性 通气。控制通气 CV （1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻 醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量 等。 （2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼 吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 （3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼 吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状 动脉缺血。CVCV主要用于主要用于 （4）在实施“非生理性”特殊通气方式， 如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及 在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降 低颅内压故意采用的
8、过度通气等。 （5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻 力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、 呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才 准确可靠。CVCV主要用于主要用于辅助控制通气 （Assist-control Ventilation,A-CV） 定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触 发，并以CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行， 应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度 、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气 流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发 敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气 频率
9、（备用频率）。在每次压力-时间曲线上升前均出现负 向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸 气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映 了患者触发用功的大小，若应用流量触发 （flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明 流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制 通气A-CV有些呼吸机写的是控制模式，实际上是A-CV模式。应用A-CV模式时，预设频率应与实际频率相近，预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭。应用A-CV时应监测实际I:E比。二、间歇指令通气，同步间歇指令通气间歇指令通气 （Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 定义：呼吸机以预定的频率输送
10、固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。 大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实施，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况 ，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯 波，两次指令通气间可见低幅波动的自主 呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气 。间歇指令间歇指令 通气通气IMVIMVIMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机 进行，并没有得到机械辅助，需克服按需 阀开放和呼吸机
11、回路阻力做功。 如果通过 功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加 重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功 能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可 加用5cmH2O的吸气压力支持。同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV） 定义：进行IMV时，让指令通气的输 送与患者的吸气用力同步。SIMV时 ，在指令通气压力上升前常有患者吸 气用力引起的负向拐弯波同步间歇 指令通气 SIMVSIMV的优点 降低平均气道压 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得 到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利 于适时脱机 改善V/Q比例 应用SIMV，自主
12、呼吸易与呼吸机协调 ，减少对镇静剂的需要 增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性 碱中毒的发生； 可根据患者需要，提供不同的通气 辅助功，并具有预设指令通气水平的 安全性。SIMV的优点 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。三、压力支持通气（PSV） 定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒 定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏 。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要 相协调，可根据患者的病理生理及自主呼 吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸 辅助功。同步性能良好，通气
13、时气道峰压 和平均气道压较低，可减少气压伤等机械 通气的并发症。每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上 输送预定的正压，通气频率由患者自己决定 ，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气 用力。图中可见每次通气前触发波，触发后 压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压 以后，成指数减至基线。压力支持 通气PSV 在常用通气模式中，PSV的人-机协 调性好； 近年开发的许多智能化通气模式， 均以PSV来实施； 对PSV的最新改进，是压力上升时 间和呼气触发敏感度可调。PSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时 ，如不及时增加PS水平，就不能保证足 够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病 情在短期内
14、可能迅速变化者应慎用PSV 。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定 的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通 气”作后备。Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458) 412 ICU,用机1638例,所用通气模式平时撤机时 A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5% SIMV+PSV 25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4% 其他(BIPAP,2 种以上方法)9%2226位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式 A-CV62 % 撤机方法PSV34 % SI
15、MV或+ PSV35 %第二节 自主呼吸模式 保留自主呼吸的 好处:降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高有较好的 V/Q 比值便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于撤机VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的 影响一、持续气道正压（CPAP）定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸 周期均气道正压。 图中的低幅波动为自主呼吸波形。 向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均 在正压范围内。持续气道正 压（CPAP ）二、双相气道正压 （Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP） 有人将其视为两个
