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1、下消化道出血的诊断 与鉴别诊断宗湘裕定 义u下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道， 包括小肠，大肠引起的出血 u小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难 u近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消 化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血 病死率亦有所下降病 因肠道原发疾病肿瘤 l 恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、 纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等 l 良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维 瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等 息肉 u腺瘤性息肉 u幼年性息肉及幼年性息肉病 uPeutz-Jeghers综合征炎症性病变 p引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其 他
2、细菌性肠炎等 p寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致 的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染 p非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特 异性孤立溃疡等 p抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放 射性肠炎等Crohns disease血管病变 n 血管瘤 n 毛细血管扩张症 n 血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后 天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血) n 静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和 回肠末段)肠壁结构性病变 p憩室(其中小肠 Meckel 憩室) p肠重复畸形 p肠气囊肿病(多见于高原居民) p肠套叠 肛门病变 u痔 u肛裂Sigmoideum
3、 diverticulosis全身疾病累及肠道 白血病和出血性疾病 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉 炎等 恶性组织细胞病 尿毒症性肠炎下消化道出血的最常见原因u最常见原因为大肠癌和大肠息肉 u其次为肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃 疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生 大量出血 u不明原因出血(obscure bleeding)是指常规内镜检 查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复 消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel 憩室和血管 病变，虽然少见，但诊断困难。 诊 断除外上消化道出血 u下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血 u上消化道大出血亦可表现为暗
4、红色大便 u高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可 呈柏油样 u遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因诊断病 史 （1）年龄 n 老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多 见 n 儿童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、 血液病多见（2）出血前病史 结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠 道疾病 动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎 在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑 原发病引起的肠道出血 口服NSAID 、抗生素、激素等可引起药物性肠病（3）粪便颜色和性状 血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结 肠病变，便后滴血或喷血常为
5、痔或肛裂 右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可 呈柏油样便 小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样 便 粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌 特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血 便（4）伴随症状 u伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白 血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起 的肠出血亦多伴发热 u伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、 肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛 u不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿 瘤、无合并感染的憩室和血管病变体格检查 p皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张； 浅表淋巴结有无肿大 p腹部检查要全面细致，特别
6、注意腹部压痛及腹部 包块 p一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管 ；直肠指检有无肿物实验室检查 u血、尿、粪便及生化检查 u疑伤寒者作血培养及肥达试验 u疑结核者作结核菌素试验 u疑全身性疾病者作相应检查影像学检查结肠镜检查u是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 u其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结 合活检病理检查可判断病变性质X线钡剂造影 n X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变， 一般主张进行双重气钡造影 n 其优点是普及，患者较易接受 n 缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容 易漏诊，有时无法确定病变性质小肠X线钡剂造影u是诊断小肠病变的重要方法 uX线小肠钡
7、餐检查(口服少量钡剂，分段观察小肠 ), 敏感性低、漏诊率相当高 u小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，但 有一定难度，要求进行插管法小肠钡剂灌肠 uX线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少 3 天之后进行放射性核素扫描适用于: p内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血 p因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者 p方法：IV 99m锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫 描，出血速度 0.1ml/min 时，出血部位溢出形成浓 染区，由此可判断出血部位 p特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出 血定位 p本检查对 Meckel 憩室合并出血有重要诊断价值，异 位胃粘膜对锝有浓集作
8、用选择性腹部血管造影适用于: 内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血 因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者 出血量 0.5ml/min 时，可以发现造影剂在出血 部位溢出，有比较准确的定位价值小肠镜检查 n 明确出血部位 n 内镜下活检 n 内镜下治疗胶囊内镜检查u患者吞服胶囊内镜后 u内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外 接收器进行图像分析 u初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查吞棉线试验 u约 2 米长的白色棉线，让患者吞入u末端固定在患者衣领 u1224 小时后拉出棉线，测量门齿至胆染距离和 血染距离，可大致推测出血部位 u该检查可检出上段空肠以上的出血手术探查 u各种检
9、查不能明确出血 u持续大出血危及患者生命 u有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发 现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶下消化道出血的诊断歩骤 n 症状、体征 n 实验室检查 n 结肠镜全结肠检查 n X 线小肠钡剂造影检查下消化道出血的诊断歩骤 p不明原因消化道出血，出血停止期： l 小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段 l 有条件可作小肠镜 l 胶囊内镜检查； p不明原因消化道出血在出血发作期： 应及时作 99m 锝标记红细胞静脉注射，腹部核素扫描腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病变 出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中 内镜检查治疗原则u补充血容量 u抗休克 u止血治疗
10、 u病因治疗一般治疗n 禁食，卧位休息 n 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 n 立即建立输液通道 n 心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化 n 观察便血与黒粪情况 n 备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN n 必要时行中心静脉压测定补充血容量紧急输血指征: n 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 n 失血性休克 n 血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%补液量是否充分的判断指标p临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足-颈静脉充盈良好不足-颈静脉完全塌陷 p中心静脉压：正常8-12cm H2O15 输液过量 p尿量：正常人酶小时尿量25-50ml达到-入量足够仍少-
11、补液不足治 疗 药物治疗 左半结肠出血凝血酶保留灌肠 血管活性药物应用 血管加压素0.20.4U/min维持静点 生长抑素250ug/min维持静点 如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素 0.10.4U/min, 对右半结肠及小肠出血止血效果优 于静脉给药内镜下止血 钛夹止血 电凝止血 APC 微波治疗动脉栓塞治疗 u超选择性动脉插管，注入栓塞剂 u本法缺点是可能引起肠梗死 u拟进行肠段手术切除的病例紧急手术治疗 p内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病 变是否确诊，均是紧急手术的指征。下消化道出血常见疾病 鉴别诊断（一）小肠出血 uCrohn病：可侵犯全部胃肠道，但好发部位为回
12、肠末端， 原因不明。 u病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血，后期可形成裂隙溃疡 而深达肌层，并可穿透肠壁形成瘘管，非干酪性肉芽肿。 u临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及腹泻，大 便可混有脓血及粘液，出血量不多。 u结肠镜病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非 弥漫性分布，可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样 改变。 （一）小肠出血 u小肠肿瘤：小肠肿瘤引起的出血多为显性出血，病人可排 黑便或暗红色大便，少数为隐性出血。 u小肠肿瘤在消化道肿瘤中为较少见的一种肿瘤，良性肿瘤 有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤样息肉、血管瘤等。恶性肿瘤 有腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤，包括淋巴细胞瘤、网 状细胞
13、瘤、何杰金病等。 u小肠肿瘤最常见的临床表现为腹痛、消化道出血、腹部肿 物。其他症状有食欲不振、消瘦、贫血，恶性淋巴瘤可有 高烧。出血原因多为肿瘤继发糜烂、溃疡、出血量可大可 小。诊断主要依据腹部CT、MRI、X线及术中内镜、腹部血 管造影等。（一）小肠出血 u肠结核：好发部位为回盲部。病理改变为结核性肉芽肿， 干酪样坏死，可发现有结核杆菌。 u如机体的过敏反应强，病变以渗出为主，干酪坏死成溃疡 ，即溃疡性肠结核，如机体免疫强，则病变以肉芽组织增 生为主，形成结核结节，即增殖性肠结核。 u临床表现为腹痛、腹泻、便秘交替，结核中毒症状。后者 以溃疡型结核多见，粪便可呈脓血样，但较少见。 （一）小
14、肠出血 u 急性出血坏死性肠炎：是以小肠广泛出血及坏死为特征的急性炎症。 以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。一般认为与 营养不良、饮食不当、病态反应及肠道病原体感染有关。 u 病变主要在空肠及回肠，也可波及其他肠段。病理改变主要是肠壁小 动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死，甚至可引起肠穿 孔。 u 诊断要点：小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热，或继而 出现血便、肠梗阻征象或败血症休克。X线检查可见小肠充气、扩 张、黏膜皱襞模糊、粗糙。立位片可见有大小不等的气液平面。坏死 肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。肠穿孔时可见气腹征。轻者 可做腹腔镜检查，可见肠管充血、水
15、肿、出血，肠壁粗糙、坏死、粘 连。血常规可见不同程度的贫血，中性粒细胞正常或明显升高，核 左移，部分出现中毒颗粒。大便常规检查，隐血试验阳性，镜检有大 量红细胞和白细胞。 （一）小肠出血 u 血管发育不良：又称血管扩张、动静脉畸形，是一种包括小动脉、小 静脉、毛细血管在内的血管扩张症候群，是引起小肠出血的常见原因 之一。 u 出血的原因可能是由于毛细血管内压力增高而破裂，或因肠内容物的 摩擦使变薄的血管破裂。 u 多见于老年人，不少60岁以上老年人因其他疾病进行内镜检查时，偶 然发现本病。可发生显性或隐性胃肠道出血，约70%80%的小肠出血 即由该病引起，临床上常表现黑便，或只有大便OB阳性，
16、病程长时可 出现贫血的症状和体征。 u 诊断血管发育不良主要依靠内镜检查及血管造影，由于本病的自然病 史、发展经过、预后均无特异性和规律性，故对患者能发生出血、出 血程度及反复性等方面，均无依据和指标可供参考。相当于一部分患 者会有程度不一，时间不定的反复出血，出血常呈自限性，或经保守 治疗后停止，但仍会发生再出血。因此，对偶然发现的血管发育不良 ，如无出血，一般不必给予预防性治疗。 （一）小肠出血 uMeckel憩室：是胚胎期卵黄管之回肠末端闭合不全的残留 部分，多位于回盲末端，男性较女性略多见，在30岁以下 小肠出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩 室呈指状，长0.5cm13cm不等。直径小于回肠，多位于距 回盲瓣80100cm距离内，半数憩室内含有异位组织，大多 是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性 溃疡和出血。还可发生肠套叠、肠梗阻、憩室炎等并发症 。因胃粘膜对99mTc有浓聚作用，故99mTc扫描对含有胃粘 膜的Meckel憩室具有诊
