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1、综合医院常见心理疾病的治疗 聚焦于黛力新的应用心身医学与 生物心理社会模式心身医学是关于生物、心理和社会相 互关联的理论，它阐明的是生物的、心 理的和社会的过程以什么方式、在多大 程度上对各种疾病（包括躯体疾病如感 冒或癌症等）的形成、发展或治愈起作 用。医学需要生物心理社会模式，从上世 纪50年代开始生物医学模式逐步向生物 心理社会模式转变。综合医院各科医师都 应重视病人的心理和行为 问题提高心理障碍识别能力的紧迫性nWHO15个中心的研究显示：综合医院 医师对心理障碍识别率中位数为51.2% ，上海市在各中心中最低，仅15.9%。n上海市内科医师对抑郁障碍的识别率为 21%。 表明综合医院
2、医师对抑郁障碍的 识别能力急需提高。综合医院门诊中心理疾病占全 部就诊者24%，其中：n抑郁障碍约为10左右n恶劣心境约为23%n广泛性焦虑与惊恐障碍 9（据WHO 1996年的报告）综合医院门诊中心身疾病 高达33.2%如消化性溃疡、功能性消化不良、肠易 激综合征、甲亢、糖尿病、原发性高血压 、冠心病、哮喘等，常伴焦虑、抑郁和不 良行为模式。 （ 徐俊冕等 1983）Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):116
3、7-1178.躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌症门诊病人42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%神经系统疾病中的抑郁问题抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病糖尿病:n有明显抑郁情绪者为29%,有明显焦虑情绪者 为32%n抑郁、焦虑情绪与糖代谢指标的变化有密切 关系n自杀危险性明显增加抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病抑郁和焦虑障碍与躯体疾病的共病功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高患者伴发抑郁比例高1. Walker EA et al. Irritable bowel sy
4、ndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2. Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患 者功能性食道病患 者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%在心血管疾病中
5、抑郁障碍的患病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000患病率 ， %识别抑郁和焦虑的关键n综合医院各科医师要改变单纯的生物医学概 念模式，关注综合医院病人的心理障碍，提高 识别抑郁、焦虑的能力。n全面收集患者的病
6、史，周到细致地进行身体 和精神检查，掌握精神和行为障碍关于抑郁症 和焦虑障碍的诊断分类概念。n综合医院病人常有“共病”，即身体疾病与心 理障碍共病；两种以上心理障碍共病。所以， 要改变单一诊断的传统方式，可列出多个诊断 。识别抑郁抑郁指心境低落，常伴有下列成分：n自我评价降低（内疚、自责）n行为改变（动力缺乏、迟缓、激动、自杀）n躯体症状 (失眠、早醒、食欲不振等)如何区分抑郁症的轻重程度？严重抑郁症有以下特点：n有明显精神运动性迟滞或激动n有较多生物学症状与晨重夜轻的变化n自责、自罪，甚至出现妄想n频繁出现自杀想法、自杀行动n借助量表区分，如BDI25为重度，15 25为轻度抑郁与神经衰弱的
7、鉴别由于两者都可申诉失眠、疲乏、记 忆不好等症状，容易混淆。鉴别要点：n抑郁时情感低落，神衰时常有烦恼n抑郁时自我评价降低，神衰时怨天尤人n抑郁时可有晨重夜轻，神衰时无此现象n抑郁时常有消极想死意念，神衰时没有ICD-10：神经衰弱鉴别诊断的 说明“许多过去诊断为神经衰弱的病例，符合 现在抑郁障碍或焦虑障碍的标准。”“在采用神经衰弱的诊断类别时，首先 应排除抑郁性疾病和焦虑障碍。”抑郁症病人的躯体症状睡眠睡眠 98%98%疲乏疲乏 83%83%喉头和胸部紧缩感喉头和胸部紧缩感 75%75%便秘便秘 67%67%体重减轻体重减轻 63%63%头痛头痛 42%42%身痛身痛 42%42%胃肠症状胃
8、肠症状 36%36%抑郁症误认为躯体疾病抑郁症抑郁症 231231例例误认为躯体疾病误认为躯体疾病 7474例（例（32.0%32.0% ）（徐俊冕，徐俊冕，19911991）焦虑：危险的知觉焦虑的主要成分n精神焦虑n植物神经功能亢进n回避行为,寻求安全正常人与病人的焦虑反应差别n正常人能恰当估计现实危险发生的可能 性，如果判断错了，也能通过真实性检 验加以矫正n焦虑病人对危险的感知是不正确的或过 分夸大的，并且所依据的前提是错误的 ，想象的，不真实的广泛性焦虑症(GAD)n定义：其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象 和具体内容的提心吊胆和紧张不安。还有显著的植物神经症状 和肌肉紧
9、张，以及运动性不安（CCMD-3） n流行病学：通常在儿童期或青少年期逐渐起病，女性更常见， 有家族聚集发病的现象。终生患病率为5%；1年时间内会影响3% -5%的人群n危险因素包括家族史、应激（压力）增加和躯体或精神创伤史n由于约有半数病人伴有抑郁，不能缺少自杀危险的评估 n和综合性医院的关系：内外各科疾病病人常见焦虑综合征（不 称作“广泛性焦虑障碍”），其焦虑的处理非常重要。惊恐障碍（PD）n严重焦虑的反复发作，不局限于任何特 定情境。以下两组症状有特征性：1、过度换气所致头晕、面手发麻、 非真实感等；2、认知症状：濒临死亡感 、怕失控、怕发疯。n常伴发：1、疑病症状 2、广场恐怖症 3、
10、继发性抑郁症nPD与抑郁共病：30%65%，自杀风险比 单一抑郁症更高惊恐发作的鉴別问题n癫痫n心脏病发作n嗜铬细胞瘤n甲亢n自发性低血糖症为了同低血糖、甲亢、心脏病、癫痫 等疾病鉴别，可能要进行空腹血糖、甲 状腺功能、心电图、脑电图、CT等检查 。惊恐发作与心脏病的区别惊恐发作 心脏病发作n心搏增强，节律整齐 心律失常常见n胸痛数秒，休息也有 胸痛持续较长n昏厥罕有 严重心律失常时有n发作约5-10分钟 几秒至几天不等抑郁症与焦虑症的共存现 象1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dun
11、ner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57- 712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁症 过度担忧 神经系统症状(如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促焦虑症 抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念n睡眠障碍n食欲改变n心血管系 统/消化系 统症状n注意力障 碍n易激惹n精力减退抑郁症是如何产生的？抑抑 郁郁 状状 态态正正 常常 状状 态态大量研究发
12、现，大脑神经递质大量研究发现，大脑神经递质NENE和和 5-HT5-HT的缺乏被认为与情感障碍有关。的缺乏被认为与情感障碍有关。另外，下列这些因素可以促使五羟另外，下列这些因素可以促使五羟 色胺浓度的降低，从而诱发抑郁：色胺浓度的降低，从而诱发抑郁： 患有慢性疾病如心血管疾病、患有慢性疾病如心血管疾病、 糖尿病、肿瘤等；糖尿病、肿瘤等； 工作压力大，生活负担重，家庭工作压力大，生活负担重，家庭 婚姻问题等引起的丧失感婚姻问题等引起的丧失感 ； 饮酒、用药成瘾。饮酒、用药成瘾。焦虑激惹 心情 食欲动机 情绪 性 欲认知 攻击内驱力能量兴趣冲动NE5-HTDA神经递质缺乏与抑郁症症状的关系脑内不同
13、部位5-HT减少引起的症状基底节强迫症状、运动障碍边缘系统焦虑惊恐下丘脑睡眠、食欲障碍心身医学观念体现的治疗原则n将生物医学、心理治疗和社会康复疗法 视为生物心理社会医学（“全人医学”） 的互相补充的部分。n为了提供最好的治疗，应当对每一患者 进行多维评估，即对生理、认知、情绪 、行为、社会（包括人际、家庭）层面 进行周到细致的衡量，选择适合的治疗 方法。药物治疗视为整个治疗的一个环 节。药物治疗与心身医学n药物治疗是整体干预（多层次干预）的重要 环节。n研究证实，抑郁、焦虑等心理障碍与脑内神 经递质和激素的变化有关（因果关系尚不明了 ），抗抑郁药等精神药物能改变脑的化学，临 床应用能有效改善情绪，既可治疗心理疾病， 对心身疾病的治疗也有重要价值。n各种药物有不同的药理性能，心理障碍的病 人有不同的症状组合，因此，需要精心选用安 全有效的药物。急性期抗抑郁
