血栓与止血的筛选试验及其临床应用

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1、血栓与止血的筛选试验血栓与止血的筛选试验 及其临床应用及其临床应用上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 王鸿利王鸿利 王学锋王学锋 迄今，检测血栓与止血的试验逾百种迄今，检测血栓与止血的试验逾百种 ，大致可分为筛选试验、确诊试验、，大致可分为筛选试验、确诊试验、 排除试验和基因分析等四大类。本文排除试验和基因分析等四大类。本文 仅就筛选实验，如出血时间（仅就筛选实验，如出血时间（BTBT）、）、 血小板计数（血小板计数（PLTPLT），活化部分凝血活），活化部分凝血活 酶时间（酶时间（APTTAPTT）、凝血酶原时间（）、凝血酶原时间（PTPT ），纤维蛋白（原）降解产

2、物（），纤维蛋白（原）降解产物（FDPsFDPs ）、）、D-D-二聚体（二聚体（D-DD-D），血小板功能），血小板功能 分析仪（分析仪（PFA-100PFA-100）、血栓弹力图（）、血栓弹力图（ TEGTEG）的检测其临床应用作一简述。）的检测其临床应用作一简述。 图图1 1 血管内皮细胞与止血系统血管内皮细胞与止血系统 （一）一期出血缺陷筛检试验的应用（一）一期出血缺陷筛检试验的应用 1.1.一期止血缺陷一期止血缺陷 是指血管壁和是指血管壁和 血小板异常所引起的止血功能血小板异常所引起的止血功能 缺陷，主要是由于毛细血管壁缺陷，主要是由于毛细血管壁 通透性、脆性增加或血小板数通透性、脆

3、性增加或血小板数 量、质量异常所致的出血。量、质量异常所致的出血。 2.2.临床特点临床特点出血以皮肤、黏膜为主，重者可伴有出血以皮肤、黏膜为主，重者可伴有 内脏出血；但肌肉、关节等组织出血内脏出血；但肌肉、关节等组织出血 罕见。罕见。对压迫、缝合、外用止血剂或输注血对压迫、缝合、外用止血剂或输注血 小板治疗有效，但对血浆和血浆凝血小板治疗有效，但对血浆和血浆凝血 因子制品无效。因子制品无效。 3.3.筛选试验筛选试验出血时间（出血时间（BTBT）血小板计数（血小板计数（PLTPLT）筛选试验筛选试验1.1.出血时间（出血时间（BTBT，模板式刀片法，模板式刀片法/ /出出 血时间测定器法）反

4、映毛细血管壁血时间测定器法）反映毛细血管壁 与血小板相互作用：毛细血管的完与血小板相互作用：毛细血管的完 整性、收缩性以及血小板数量、功整性、收缩性以及血小板数量、功 能的实验。能的实验。 参考范围：参考范围：TBTTBT法：法：6.92.1 min6.92.1 min 临床意义：临床意义：BTBT延长（延长（9.0min9.0min） （1 1）PLTPLT 与与BTBT 呈负相关，呈负相关，PLTPLT愈愈 BTBT愈愈 。 （2 2）血小板功能异常：血小板无力症、）血小板功能异常：血小板无力症、 巨血小板综合征、灰色血小板综合征等巨血小板综合征、灰色血小板综合征等 。 （3 3）部分凝血

5、因子缺乏：低）部分凝血因子缺乏：低/ /无纤维蛋无纤维蛋 白原血症、血管性血友病（白原血症、血管性血友病（vWDvWD）等）等 。 （4 4）遗传性出血性毛细血管扩张症。）遗传性出血性毛细血管扩张症。 （5 5）药物：阿司匹林（）药物：阿司匹林（ASAASA）、氯吡格）、氯吡格 雷（玻立维）和阿昔单抗等。雷（玻立维）和阿昔单抗等。 方法学评价方法学评价上海瑞金医院对上海瑞金医院对126126例例ITPITP和和2020例例vWDvWD患患 者检测者检测BTBT结果列于表结果列于表1 1；对；对BTBT的三种方法比较见表的三种方法比较见表2 2。表表1 ITP1 ITP和和vWDvWD应用两种应

6、用两种BTBT法检测的结果法检测的结果n n BTBT延延长长率（率（%） PLTPLT（109/L109/L）DukeDuke法法 出血出血时间测时间测 定器法定器法 * *ITP 126ITP 126 7070 1.61.6 12.712.7 707050506.36.3 36.736.7 50 50 3030 29.629.6 74.674.6 3030 42.942.9 92.492.4 vWD 20vWD 20 32.632.6 67.467.4 * P0.01 表表2 2 三种三种BTBT检测方法的比较检测方法的比较TBTTBT法法TvYTvY法法DukeDuke法法刺血部位刺血部

7、位前臂，个体差异小前臂，个体差异小同左同左耳垂，个体差异大耳垂，个体差异大固定加压固定加压上臂，成人上臂，成人53kPa53kPa同左同左无无切口标准化切口标准化深度、长度固定深度、长度固定无无无无敏感性敏感性+- -精确度精确度+- -操作操作繁繁较繁较繁简单简单使用使用国际标准国际标准已趋不用已趋不用弃用弃用参考值参考值6.92.16.92.12 27 71 1 4 4 2.2.血小板计数（血小板计数（PLTPLT）单位容积的循环血液中所含血小板的数量单位容积的循环血液中所含血小板的数量 （10109 9/L /L ）。）。 方法：方法： （1 1）直接血小板计数法（普通显微镜法）直接血小

8、板计数法（普通显微镜法/ /相相 差显微镜法）；差显微镜法）； （2 2）血液分析仪（电阻抗法）血液分析仪（电阻抗法/ /光散射法）；光散射法）； （3 3）流式细胞仪法。）流式细胞仪法。 参考范围：国内：参考范围：国内：8585320 10320 109 9/L /L （成人（成人 ）；通常是）；通常是100 100 300 10300 109 9/L /L 。 临床意义临床意义 （1 1）血小板减少（）血小板减少（100 10100 109 9/L /L ）：）：PLTPLT 50 1050 109 9/L /L ，出血少见；，出血少见；505030 1030 109 9/L/L， 外伤性

9、出血；外伤性出血；201020109 9/L /L ，自发性出血，自发性出血， 常需输注血小板制品。常需输注血小板制品。 血小板减少原因：生成减少、破坏增多、消血小板减少原因：生成减少、破坏增多、消 耗过多、分布异常等。耗过多、分布异常等。 （2 2）血小板增多（）血小板增多（ 400 10400 109 9/L /L ）：）： PLT400 PLT400 600 10600 109 9/L/L，需观察；，需观察；PLT PLT 600 10600 109 9/L/L，需治疗；，需治疗； PLTPLT 600 10600 109 9/L /L ，需血小板分离。，需血小板分离。 血小板增多原因：

10、骨髓增生性疾病、反应性血小板增多原因：骨髓增生性疾病、反应性 血小板增多。血小板增多。 方法学评价方法学评价ICSHICSH推荐：一般用血涂片法观察血小推荐：一般用血涂片法观察血小 板分布并与计数核实。板分布并与计数核实。 （1 1）草酸胺稀释）草酸胺稀释- -相差显微镜计数血小板相差显微镜计数血小板 ； （2 2）流式细胞术计数。）流式细胞术计数。经国际经国际1111个实验室用个实验室用CD41CD41、CD61CD61验证验证 ，该法准确度、精密度很好，可作为自，该法准确度、精密度很好，可作为自 动血细胞分析仪的校准和动血细胞分析仪的校准和PLTPLT减少的准减少的准 确性的验证。确性的验

11、证。图图 2 2 一期止血缺陷的筛选试验一期止血缺陷的筛选试验 图图3 3 先天性初期止血异常的实验室检查先天性初期止血异常的实验室检查获得性初期止血异常的实验室检查获得性初期止血异常的实验室检查（二）二期止血缺陷筛检试验的应用（二）二期止血缺陷筛检试验的应用1.1.二期止血缺陷二期止血缺陷 是指凝血障碍和是指凝血障碍和 抗凝物质所引起的止血功能缺陷抗凝物质所引起的止血功能缺陷 ，主要是由于凝血因子缺乏或体，主要是由于凝血因子缺乏或体 内产生病理性抗凝物质所致出血内产生病理性抗凝物质所致出血 。2.2.临床特点临床特点出血以肌肉、关节为特点、也可有内脏出血以肌肉、关节为特点、也可有内脏 、皮肤

12、出血、皮肤出血对血浆、血浆凝血因子制品有效，但对血浆、血浆凝血因子制品有效，但 对压迫、外用止血剂和输血小板疗效欠对压迫、外用止血剂和输血小板疗效欠 佳。佳。 3.3.筛选试验筛选试验活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PTPT） 图图 4 4 凝血系统及其筛选实验凝血系统及其筛选实验1.1.活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）APTTAPTT是内源凝血途径的常用和较敏感的筛是内源凝血途径的常用和较敏感的筛 选试验。选试验。 参考范围：传统的是参考范围：传统的是313143s43s；目前随着仪；目前随着

13、仪 器和试剂的开发，其参考值不一，尚难统器和试剂的开发，其参考值不一，尚难统 一。一。 正常对照值：传统的须测对照值，以测定正常对照值：传统的须测对照值，以测定 值较对照值延长值较对照值延长10s10s为异常；目前也未统为异常；目前也未统 一。一。 APTTRAPTTR：患者：患者APTT/APTT/正常对照正常对照APTTAPTT比值，尚比值，尚 未得出参考范围，尚未推广应用。未得出参考范围，尚未推广应用。 临床意义临床意义 （1 1）内源性凝血途径因子缺陷：）内源性凝血途径因子缺陷：F F（血友（血友 病病 A A）、）、F F（血友病（血友病B B）、）、F F、F F、PKPK 和和H

14、MWKHMWK等遗传性缺乏症。等遗传性缺乏症。 （2 2）内源性凝血途径因子抑制物存在：常见）内源性凝血途径因子抑制物存在：常见 F F、 F F抑制物，狼疮抗凝物（抑制物，狼疮抗凝物（LALA），应），应 选用鞣花酸为激活剂更敏感。选用鞣花酸为激活剂更敏感。 （3 3）药物所致异常：常见肝素（患者）药物所致异常：常见肝素（患者APTT/APTT/ 正常人正常人APTTAPTT比值为比值为1.51.52.52.5为治疗范围）为治疗范围） 、输注库血引起凝血病等。、输注库血引起凝血病等。 （4 4）纤溶活性增强：尤其是多见于继发性纤）纤溶活性增强：尤其是多见于继发性纤 溶亢进（溶亢进（DICDI

15、C），而原发性纤溶很少延长。），而原发性纤溶很少延长。 方法学评价方法学评价 （1 1）激活剂：白陶土、硅藻土和鞣花酸的敏感性）激活剂：白陶土、硅藻土和鞣花酸的敏感性 比较，见表比较，见表3 3表表 3 3 不同激活剂对不同激活剂对APTTAPTT敏感度比较敏感度比较对凝血因子对凝血因子对肝素对肝素对对LALA抗凝物抗凝物白陶土白陶土+ +硅藻土硅藻土+鞣花酸鞣花酸+ +（2 2）凝血时间检测的敏感性比）凝血时间检测的敏感性比 较：瑞金医院对血友病患者凝较：瑞金医院对血友病患者凝 血时间的敏感度作比较血时间的敏感度作比较, ,延长率延长率 （%）：）：APTT 95%APTT 95%，硅管法，硅管法 CT100%CT100%，ACT100%ACT100%，而试管，而试管 法法CTCT为为70%70%，故目前用，故目前用APTTAPTT为为 筛选实验简单、方便、实用。筛选实验简单、方便、实用。2 2、血浆凝血酶原时间（、血浆凝血酶原时间（PTPT） PTPT是外是外 源凝血系统常用和较为敏感的筛选实验源凝血系统常用和较为敏感的筛选实验 。