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1、1丹阳市基本医疗保险和大病统筹医疗暂行规定第一章总 则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和镇江市社会医疗保险暂行办法精神，结合我市实际，制定本暂行规定。第二条 丹阳市辖区内下列用人单位及其职工必须参加基本医疗保险：(一)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；(二)国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；(三) 社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；(四) 境外企业驻丹机构及其中方职工；(五) 依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。男 60 周岁、女 55 周岁以下的下岗失业人员、个体工商户及雇员和其他自谋
2、职业人员可自愿参加基本医疗保险。第三条 基本医疗保险必须坚持保障水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持属地管理原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，社会统筹和个人帐户相结合的原则。第四条 单位和个人必须依法履行缴纳基本医疗保险费的义务，参保人员享有基本医疗保险待遇的权利。第五条 市医疗保险机构负责全市医疗保险的日常工作。第二章 基本医疗保险费的征缴第六条 基本医疗保险费实行“单基数”征缴，由用人单位和职工按月或按季共同缴纳。用人单位中男 60 周岁、女 55 周岁以下人员按上年度工资总额的 9缴费，职工个人按本人上年度工资总额的 2缴费。用人单位中男 60 周岁、女 55
3、周岁及以上人员不缴纳基本医疗保险费。职工上年度工资总额低于本市上年度职工平均工资(以下简称社平工资 )70的，按 70计缴。新建单位参保时职工工资低于本市上年度社平工资的，以本市上年度社平工资为基数缴费，高于本市上年度社平工资的，以实际工资为基数缴费。职工工资总额按国家规定的统计口径计算。下岗失业人员、个体工商户及雇员、在职人员少于 10 人(2002 年 1 月 l 日后参保或续保的在职人员在10 人以下的单位，视作个人参保，国家公务员除外)的单位职工和其他自谋职业人员等个人参保，以上年度本市社平工资的 11缴纳基本医疗保险费。本市上年度社平工资以统计部门公布的数字为准。第七条 用人单位及其
4、参保人员按规定及时、连续、足额缴纳基本医疗保险费和大病统筹金满 20 年，其男满 60 周岁、女满 55 周岁的人员可免缴基本医疗保险费( 以下简称免费) 享受基本医疗保险待遇，并采取逐步过渡的办法。(一) 凡在 1995 年 12 月 31 日前参保并连续不间断正常运行的单位，其已办理正常退休手续的男 55 周岁、女 50 周岁(以 2001 年 12 月 31 日为准) 及以上的人员可免费继续享受基本医疗保险待遇。(二) 凡在 1996 年 1 月 1 日至 2001 年 12 月 31 日参保或参保后在运行期间停过保的单位中男 55 周岁、女 50 周岁(以 2001 年 12 月 31
5、 日为准) 及以上人员，一次性补缴 1995 年 1 月至 2001 年 12 月期间未参保年限的基本医疗保险费(按 2000 年本市社平工资总额的 10补缴即每人每年 860 元) 后，其已办理正常退休手续的男 55 周岁、女 50 周岁及以上人员可免费继续享受基本医疗保险待遇。(三) 凡在 2001 年 12 月 31 日前办理正常退休手续但年龄在男 55 周岁、女 50 周岁以下的人员，一次性补缴 6 年的基本医疗保险费(每人每年 860 元) 后，可继续免费享受基本医疗保险待遇。(四)2002 年及以后新参保、续保的用人单位和已参保单位的新增人员，必须连续参保满 20 年或补缴足 20
6、 年基本医疗保险费(以补缴时上年本市社平工资总额的 11缴费并按每年递增 5计算) ，其男满 60周岁、女满 55 周岁的人员可免费享受基本医疗保险待遇。(五) 个人参保连续足额缴纳基本医疗保险费满 20 年或连续参保未满 20 年但一次性补缴足 20 年基本2医疗保险费(以补缴时上年本市社平工资总额的 11缴费并按每年递增 5计算) 后，男满 60 周岁、女满55 周岁的人员可免费享受基本医疗保险待遇。(六) 一次性补缴的基本医疗保险费全部划入统筹基金。第八条 用人单位因故撤销、解散或其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定。在资产清算时，应首先清偿其欠缴的基本医疗保险费、滞纳金、罚款，
7、并以本市上年社平工资为基数，按 11的比例一次性为职工缴满二十年的基本医疗保险费(根据各单位情况，可由土地出让金或国有资产出让收入及其它收入、职工安置费和职工个人按一定比例共同承担)后，其男 60 周岁、女 55 周岁以上的人员，可免费享受基本医疗保险待遇。第九条 基本医疗保险费按月或按季缴纳，市医疗保险机构每月 10 日前或每季第一个月 10 日前向参保单位开户银行办理托收手续或由参保单位直接向医疗保险机构缴纳(个人缴纳部分由单位代扣) 。逾期不缴或欠缴超过 15 天者，停止使用个人医疗保险卡。个人参保必须按年度缴费。首次参保从参保之月起计缴基本医疗保险费，续保时必须于每年的一月份向医疗保险
8、机构缴纳全年的基本医疗保险费。原已参加基本医疗保险的下岗失业人员，重新参保时，其原参保年限可累计计算。下岗失业人员和自谋职业人员在参加基本医疗保险年度内被参保单位录用或录用单位为其参保，应办理医疗保险变更手续，其参保年限可连续计算。第十条 基本医疗保险基金实行全市统筹，财政专户储存，收支两条线管理。第三章 统筹基金和个人帐户第十一条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户实行分别核算，分开管理，不得挤占或挪用。第十二条 参保单位或个人缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划人个人帐户。45 周岁以下的人员按本人上年度工资总额的 4划入，45 周岁及以上的人员按本人上年度工资
9、总额的 5划入，男60 周岁、女 55 周岁及以上的人员按本市上年度社平工资的 5划入。个人帐户根据单位或个人缴费情况按月、季、年划入。第十三条 个人帐户资金每年参照银行同期居民活期存款利率计息并划归个人所有，专门用于本人的医疗支出，不得挪作他用，结余转下年使用。第十四条 参保人员与参保单位终止或解除劳动关系，参保单位应及时到医疗保险机构办理有关手续。重新参保时，原个人帐户结余资金可继续使用。参加自谋职业人员住院医疗保险，可将其个人帐户结余资金抵缴自谋职业人员住院医疗保险应缴的保险费；期满五年不再参保的，其个人帐户结余资金可一次性发给本人。第十五条 参保人员调离本市时，凭有关调动证明到医疗保险
10、机构办理转移或注销手续，其结余的个人帐户资金可随同转移或一次性发给本人。第十六条 参保人员死亡后，由参保单位或家属到医疗保险机构办理注销手续，结余的个人帐户资金可依法继承。第十七条 参保单位改制、撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收方或继续经营者必须承担该单位职工(含退休人员 )的医疗保险责任，按时缴纳基本医疗保险费。第四章 基本医疗保险待遇第十八条 单位参保人员自单位和个人履行缴费义务后，从次月起享受基本医疗保险待遇。不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。第十九条 个人首次参加基本医疗保险或已参加基本医疗保险但中断缴费超过 3 个月以上续保的人员，参保或续保后第
11、 6 至 9 个月内只能使用个人帐户实际金额，9 个月后再按规定享受其他基本医疗保险待遇。中断缴费不满 3 个月续保的，必须补缴中断期间的医疗保险费，并从续保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保单位中断缴费超过 6 个月视为断保，断保期间不计算参保年限，重新参保后 3 个月内只能使用个人帐户实际金额，3 个月后再按规定享受其他基本医疗保险待遇。第二十条 参保人员在定点医疗机构门诊和定点药店购药的医疗费用由个人帐户支付，个人帐户不足支付部分自理。3第二十一条 参保人员患病，必须持由医疗保险机构制发的本人的医疗保险证、医疗保险病历和医疗保险卡 (医疗保险卡的使用管理办法由医疗保险机构另行制定)
12、，到选定的定点医疗机构就诊，其发生的住院和非住院恶性肿瘤的化疗、放疗和肾透析费用，超过起付标准以上的部分可进入统筹基金分段按比例报销。具体规定为：(一) 参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院为本市上年社平工资的10；二级医院为本市上年社平工资的 8；一级医院为本市上年社平工资的 6；一年内连续住院超过180 天的，按两次住院 (精神病除外)计算。当年住院二次以上的，自第二次起每次起付标准分别为三级医院为本市上年社平工资的 5；二级医院为本市上年社平工资的 4；一级医院为本市上年社平工资的3。(二) 非住院恶性肿瘤的化疗、放疗和肾透析门诊医疗费用，个人帐户不足支付时，进入统
13、筹报销，其起付标准为本市上年社平工资的 4。(三) 男 60 周岁、女 55 周岁以上人员，起付标准为上述标准的 60。(四) 符合规定的家庭病床医疗费用每三个月计算一次，每次起付标准按第一款不同等级医院起付标准执行。(五) 参保人员住院和上述规定范围内的门诊医疗费用起付标准以上的医疗费用，进入统筹基金累计分段按比例报销，年最高限额为本市上年社平工资的四倍左右(具体标准由市医疗保险机构确定) 。1、医疗费用在 10000 元及以下的部分，男 60 周岁、女 55 周岁以下人员报销 85，男 60 周岁、女55 周岁及以上人员报销 90。2、医疗费用在：10000 元以上至年最高限额的部分，男
14、60 周岁、女 55 周岁以下人员报销 90，男60 周岁、女 55 周岁及以上人员报销 95。3、患有恶性肿瘤、慢性肾衰竭、狂躁型精神病的参保人员，所需治疗恶性肿瘤、精神病和进行肾透析超过起付标准以上符合规定的医疗费用，由统筹基金支付。第二十二条 参保人员门诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT(头颅或全身)和 ECT、TCT 检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其它一次性收费在 300 元以上(含 300 元) 的特种检查、治疗，其费用男 60 周岁、女 55 周岁以下人员个人先支付 30；男 60 周岁、女 55 周岁及以上人员个人先支付 20后，其余费用按有关规定结算。第
15、二十三条 参保人员因病情需要所发生的特殊医疗费用，即进行器官移植、人工器官安装、爱克司刀、伽马刀等发生的医疗费用及在抢救或手术时发生的超过职工医疗保险药品报销范围的药品费用，由市医疗保险机构、参保单位、个人三方共同负担。(一) 因病情需要进行器官、组织移植(如肾脏移植、骨髓移植等)，其购买器官或组织的费用由单位和个人共同负担；移植过程中的住院医疗费用由市医疗保险机构根据有关规定按比例报销。出院后使用的抗排斥药、免疫调节剂的费用市医疗保险机构报销 50(全年最高报销 2 万元) ，其余费用由单位和个人共同负担。(二) 因病情需要，经治疗单位出具证明，市医疗保险机构审核批准安装的人工器官(如心脏起
16、搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)和符合规定的特殊医用材料及爱克司刀、伽马刀所需费用，按市医疗保险机构确定的最高价格由市医疗保险机构报销 50，其余费用由单位和和个人共同负担。上述医疗费用由参保人员现金支付，凭医院病历、处方、费用清单、发票、出院小结等到市医疗保险机构报销。第二十四条 对参保人员实行定点就诊制。城区(含开发区) 各参保人员可选择一所一级医院和二所二级医院作为定点医院；农村各镇参保人员可选择所在镇卫生院和城区二所二级医院作为定点医院。各定点医疗机构医务人员的医保处方权必须经市卫生行政管理部门和市医疗保险机构审批确认。城区四所医院(包括新区人民医院)按医务人员(获医师及以上职称)50 的比例，镇卫生院按 5-10 名进行审批。第二十五条 本市境内转诊实行逐级转诊制度。镇定点医疗机构只能向本市境内的市级定点医院( 市人民医院或中医院)转诊，镇定点医疗机构之间不得横向转诊。镇参保人员到城区二级医院就诊原则上需经本镇
