甲状腺炎课件

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1、甲 状 腺 炎市人民医院 郭经琴1甲状腺解剖n虽然甲状腺激素在血液中的含量很少，少到只能用“g ”来表示，但它对调节人体的生理代谢，维持机体各个系统、器官和组织的正常功能，使人们得以正常生活和工作起着十分重要的作用。T3,T4我叫小强，我叫小强， 小而强大！小而强大！甲状腺激素的生理功能T3,T4对机能的影响对机代谢影响心血管系统血液系统神经系统消化系统其他内分泌腺体产热效应蛋白质代谢糖代谢脂代谢维生素代谢生长发育甲状腺激素的生理功能甲状腺疾病n组织结构的改变 n功能的改变由于各种原因导致甲状腺的组织结构异常n1.增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高 或过低,食用致甲状腺肿的物质等。 2.肿瘤性

2、结节：甲状腺良性腺瘤、甲状 腺乳头状癌等。 3.囊肿：腺瘤退行性、甲状腺癌囊性变 等。 4.炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、 亚甲炎等。甲状腺炎n甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾 病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬 化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺 滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特 征各异，临床表现及预后差异较大。可 表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或 甲减，少数病人发展为永久性甲减。甲状腺炎甲状腺炎可按不同方法分类： 按起病缓急:可分为急性、亚急性和慢性 甲状腺炎； 按组织病理学:可分为化脓性、肉芽肿性 、 淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎； 按病因:可分为感染性、自身免疫性、放 射性甲状腺

3、炎等。甲状腺炎n亚急性甲状腺炎n慢性淋巴细胞性甲状腺炎n产后甲状腺炎n无痛性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎10亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis）n亚急性肉芽肿性甲状腺炎n（假）巨细胞甲状腺炎n非感染性甲状腺炎n移行性甲状腺炎nDe Quervain甲状腺炎 等亚急性甲状腺炎n自限性n最常见的甲状腺疼痛疾病n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤n永久性甲状腺功能减退症 5%-15%患病情况n美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年n男:女=1：4.3n50岁女性发病率最高n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%

4、亚急性甲状腺炎发病情况与性别J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003*P0.01 各组女性:男性 # P0.01 60年代与其它各年代*#亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-63病因1.病毒 柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒 等感染已证明相关病毒抗体增加2.非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等病因3.遗传可能参与发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 4.自身免疫各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现非特异可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放临床表现常在病毒感染后1-3周发病n季节发病趋势 夏秋季与

5、肠道病毒高峰 一致n地区发病聚集倾向临床表现1.上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等发热颈淋巴结可肿大临床表现2.甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素 转颈 吞咽动作放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处触痛明显 .少数声音嘶哑吞咽困难临床表现3.甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音 .甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶4.与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶 段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻 怕热 心动过速 等水肿 怕冷 便秘 等症状

6、消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2% 与T3/T4增高呈双 向分离曲线 逐渐恢复至正常实验室检查n红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h对本病是有力的支持.n甲状腺功能与碘摄取率:T3、T4升高， 碘摄取率降低的双向分离现象 一 过性甲减甲状腺激素水平和碘摄取 率恢复正常。实验室检查n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现实验室检查n甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低对诊断有帮助.n其它* 白细胞早期可增高* TgAb TPOAb阴性或水平很低* 血

7、清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢诊断n根据* 急性起病 发热等全身症状* 甲状腺疼痛 肿大且质硬* ESR显著增快* 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘 率降低双向分离可诊断本病鉴别诊断1.急性化脓性甲状腺炎* 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛* 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶* 白细胞明显增高 核左移* 甲状腺功能及摄碘率正常* 甲状腺自身抗体阴性鉴别诊断2.结节性甲状腺肿出血* 突然出血可伴甲状腺疼痛* 出血部位伴波动* 无全身症状* ESR升高不明显* 甲状腺超声检查可确诊鉴别诊断3.桥本甲状腺炎* 少数甲状腺疼痛 触痛* 可存在短暂甲状腺毒症

8、及摄碘率降低* 无全身症状* ESR不升高* TgAb TPOAb 高滴度鉴别诊断4.无痛性甲状腺炎* 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大* 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似* 无全身症状* 无甲状腺疼痛* ESR增快不显著* 必要时甲状腺穿刺细胞学检查鉴别诊断n5.甲亢:摄碘率降低的情况碘致甲亢 甲亢时131摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状 甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的n水杨酸 非甾体抗炎剂乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Ce

9、lecoxib) 等治疗n糖皮质激素 适用于病情较重者可迅速(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生治疗n糖皮质激素初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周缓慢减少剂量总疗 程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复起始剂量要足，缓慢减少剂量，停药要慢。治疗糖皮质激素治疗后 n放射性碘摄取率持续降低，提示 炎症反应继续，应延长使用糖皮 质激素n停药或减量过程中反复者，仍可 使用糖皮质激素治疗n-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)n甲状腺激素用于明显功能减低者短期 小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复

10、)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗亚急性甲状腺炎与复发n整个病程6-12月n可反复加重 持续数月至2年不等n2%-4%复发 可数次反复发作慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎( (Chronic lymphocytic thyroiditis) )38概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道n桥本病 Hashimotos disease (HT)n慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) n自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronic autoimmune thyroiditis流行病学nHT是导致甲减的最常见病因，每

11、年5%递 增n女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1n好发于3050岁，产后、儿童n流行率：0.4-1.5%(中国)n发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中 国)n高碘地区发病率增高n占甲状腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.病因和发病机制n遗传因素：HLAn环境因素：高碘、压力、污染等n自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSBA

12、b；与其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活 肝、恶性贫血等)并存n其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶 性淋巴瘤有关Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.病理n肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结 节状，质较韧或橡皮样，60g200g 左右 ，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切 面呈分叶状，色灰白灰黄n光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细 胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤 泡形成、纤维组织

13、增生，有时可出现多核 巨细胞 临床表现n发病隐匿，早期无特殊表现n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等n甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液 等n特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉 样变、淋巴细胞性间质性肺炎等n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等实验室检查和辅助检查n甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可 正常n自身抗体： TPOAb TgAb 明显增高n甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变, 低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节n核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不 作为诊断常规nFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见 浆细胞、巨细胞，

14、背景较多淋巴细胞浸润实验室检查和辅助检查nRAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高 于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断 n过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性， 因假阳性率过高，一般不用诊断n甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、 或伴结节n临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中 TgAb或TPOAb阳性，就可诊断n同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持 续存在半年以上n甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值n超声检查对诊断本病有一定意义诊断-诊断标准 n典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型 病例容易漏诊或误诊nFisher于1975年提出5项指标的诊断方案 甲状腺弥

15、漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能 TPoAb，TgAb甲状腺超声 或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程鉴别诊断n结节性甲状腺肿n单纯甲状腺肿nRiedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎 )nGraves病n甲状腺癌n甲状腺恶性淋巴瘤n无

16、痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎治疗-治疗原则n目前尚无法根治n纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状 腺n一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症 状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗 ，可随诊观察n对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用 L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿n如有甲减者，则需采用TH替代治疗n一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压 迫治疗-内科治疗n病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑 制药物可局部使用治疗-内科治疗n合并临床甲减者药物：干甲状腺片、L-T4剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下 降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查 ）治疗-内科治疗n合并亚临床甲减者TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗JAMA 2004 Jan 14