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1、心电向量图操作步骤 、分析与诊断基础知 识广西医科大学第三附属医院 心电图室 2002年5月 2008年修改心电向量图是诊断心血管疾病的一个重要检查 手段。自临床应用以来，充分证明这种辅助诊断手 段有很大的价值。心电向量图表示的是某一瞬间心脏除极与复极 的心电向量的变化。用它来解释心脏的电激动更接 近心脏电活动的实际情况，同时可以完满解释心电 图波形变化的机理。心电图仅能表示心脏电流大小 与正负变化，所以称数量心电图；而心电向量图不 仅能反映心电大小，还能解释瞬间的方位变化。随着电脑的发展，利用高新技术，心电图向量 检查得到了长足的发展，可以从时间域、空间域和 瞬时空间域（泪点或时标），整体、
2、直观细致地表达出三位一体的心脏生物电空间解剖部位、传 导系系统顺逆时相和心肌结构与相应的生物电扩布 特点，更有利于临床应用。但由于心脏超声等其它临床检测手段的逐步完 善，很多心电图已经不用向量检查就可确诊，所以 心电学界对向量检查不够重视。目前心电向量图的 应用主要限于不典型的下壁、间壁及后壁心肌梗死 、不典型的束支传导阻滞（左右束支、间隔支、左 前分支、左后分支）、假性电轴偏移、预激综合征 的诊断及宽QRS性心动过速的鉴别诊断仍然有很 大的帮助，对室上嵴型R 、右胸导联波与不完 全性右束支阻滞的鉴别诊断也有较大的价值。作者 为了普及心电向量图的知识，特编写本教案与大家 共同学习。一、电极安放
3、：先做一次常规心电图，以便 参考，然后按Frank导联定好背部与前胸第 五肋间对应正中线上的M点，将V5的电极放 到该处，再在同一横面水平分别把V1放在右 腋中线（ I 点）,V2 放在前正中线（E点） ,V4 放在左腋中线上（ A点）, V3 放在V2 与 V4 中点（C点）, V6 放到右側颈项部离中线 约1厘米处（H点）,最后放四肢电极（左下肢 为F点）。(以下按北泠Cardio 100型心电工 作站为例,部分病例为美高仪工作站）二、采集资料 ： 安放好电极后 ，再按不同机型的程序进行资料 采集（勿复盖前面病人的资料） 。 采集时X、Y、Z轴的心电图基 线必须平稳，如基线不平稳要检 查电
4、极是否松脱或病人肢体活动 ，并给予纠正。一般仪器采集15 秒钟后自动结束该程序进入下一 步。三、回放：采集资料后一般将采集的 15秒的正交心电图全部回放一次，观 察3秒钟以后第几秒心电图基线最平 稳，以便截取P、QRS、T波受干扰 最少的那次心搏作为本次分析、测量 的目标。确定目标心搏后再次回放， 截取前面确定的目标心搏，回车，进 入下一步（波形划分）。本图为回 放至第5秒 停止回放 时的实时 图。P、 QRS、T 环起止未 分清，呈 颜色一致 互相连接 的曲线。四、波形划分： 波形划分即在除极向 量曲线上分别划定P、QRS、T波的界限 或宽度。注意1、所选的除极向量曲线P 、QRS、T曲线起
5、止点应清晰。如不清 晰需另选一个受干扰最少的P、QRS、T 波心电图分析。2、必须准确划分P、 QRS、T波的起点与终点。如以下图形 ：（波形划分后回车得出三面向量图）波形划分最关键的是QRS终点的确定，象本图如按早期复极综合征的观点J点应划到X轴的终末R 波顶点，实际上此时三轴除极向量曲线均未回到基 线，故应划到三轴交点才正确。波形划分 后回车得 出不同颜 色的P、 QRS、T 环图。此图X与Z轴均有小终末r向量，划法与前图相同， T波起点较难确定，一般取T环明显变密点为起点 。五、打印：波形划分后退出该程序即自 动进入打印程序 。打印前一般先在放大 情况下分别观察P、QRS、T环是否异常
6、，得出初步印象并确定打印倍数。然后 分别打印有参数各面心电向量图与 P、 QRS、T环分开记录的各面向量图。后 者打印比例一般取0.5mV=2cm。特殊情 况下比例可取0.25mV=2cm使初始向量 更清晰。 六、分析 打印好向量图片后，即进行各 面 P、QRS、T 环的形态（正常形态， 环体光滑；异常形态，环体呈8字形、局 部扭结、蚀缺、泪点密集等）、运转方 向（顺钟向与逆钟向转），主体环、最 大向量、初始向量、终末向量的方位、 时限、电压等分析。（一）、分析依据：1、度数标记：一般 有两种（1） Helm法：座标中X轴左侧 为0度，按顺时针方向把圆周划分为360 度；（2）心电图法：座标中
7、X轴左侧为 0度，右侧为+180度或-180度，坐标中Y 轴上方为 +270度或-90度。座标中Y轴下 方为+90度。2、方位标记：一般按几何学分法，将三 个面的方位分成四个象限，分别为、 、象限，也可按实际方位分为 左上，左下，右上，右下，前上，后下 等。诊断描述时，主体环、初始或终末 向量、ST向量等常要说明其方位。 额面右侧面横面3、等电点：（1）E点：P环起点为E点 。它是P环前稳定不动时形成之点。相当 于心电图的T-P段。(2)O点：QRS起点为 O点，亦称为原点。相当于心电图的P-R 段基线。(3)J点：T环的起点为J点。正 常情况下三点重叠一起，由于QRS环是 向量分析重点，习惯
8、上把O点作为座标 轴心的参考点。此为图38-2放大8倍的横面向量图，P、QRS、T环清楚，初始 与终末向量泪点清晰可数。4、定量分析基础： （1）泪点：时间标记把电子束的光亮遮 断形成的辉点即泪点。若电子束每秒遮 断500次（部分仪器为400次），每个泪 点相当2毫秒。泪点的钝头表示运行方向 ，尖端表示运行的后方。向量环起始 与终末处泪 点较小且较 密集，分别 为初始向量 与终末向量 ，J向量与T 向量泪点更 密集，环体 泪点清晰可 数。离心支回心支（2）振幅：一般1mV=20mm，打印时 0.5mV= 20mm。（3）QRS环分析相关 标测线：最大QRS向量，最大向上向量 ，最大向下向量，最
9、大向左向量（左向 力），最大向右向量（右向力），最大 向前向量（前向力），最大向后向量（ 后向力）及初始或终末向量的各个方向 的向量。本图定标电压为1mV=40mm。测量最大向量为80mm，转换成电 压为2.0mV。回心支F-额面回心支离心支H-横面S面（ 右侧面 ）离心支回心支S-右侧面5、分析内容： (1)P环：前半部代表右房除极，后半部代表 左房除极，它的中段为左右房除极向量的重 叠。起始向量向前下略偏左(P1 向量),代表右 房激动。以后转向左下稍偏后 (P2 向量),代 表双房激动。最后向量指向左后下（P3向量 ）。P环形态不规则，一般长度大于宽度， 任何一面P环最大向量均0.2毫伏
10、，时限 110毫秒（放大观察或看报告数据）。FSH图49 P环， 1：16 本图E 点不在 正中点 。图49 P 环， 1 ：16 本图E点 不在正 中点O点O点O点E点E点E点离心支离心支离心支回心支回心支回心支额面右侧面横面例262图P环 放大16倍E点E点E点O点O点O点回心支回心支回心支离心支离心支离心支额面横面右侧面(2)QRS环：主要分析环体形状正常还是 异常，有无畸形、扭曲、蚀缺，环体是 否光滑，环体大小、长短、宽度、各方 位面积；各部的方位与运行速度。三个 面环体的转向（顺钟向-CW或逆钟向- CCW转），呈8字形（小环须占长环的 1/4以上）者是先顺后逆或先逆后顺；最 后确认
11、符合那种异常向量图象。正常QRS环无畸形、扭曲、蚀缺，环 体光滑。初始15毫秒内、终末最后20毫 秒内运行缓慢，QRS环最大时限100 毫秒（小于110毫秒较合理）。R向量 三个面均2毫伏。横面：环体光滑，呈逆钟向转，圆 形、扇形或三角形，长度大于宽度。成 人QRS环的1/3（或更少）位于X轴之前 ，个别正常变异（矮胖者）例外。绝大 部分初始15 秒指向右前方，但20毫秒一 定指向左前方。正常终末向量50%位于 右后方，右后方面积20%。最大向量 一般在左后方。横面最大向量终末向量初始向量离心支回心支前右左后此为A型预激横面向量图：环体呈顺钟向转位，初始向量 指向左前，54ms内泪点密集，大部
12、分环体在左前，故胸 导联QRS主波方向均向上。此为A型预激的右侧面向量图：环体呈逆钟向转位，初始向量指向 前下，呈S样弯曲，初始向量54ms内泪点密集，大部分环体在前 上，故胸导联QRS主波方向均向上。此图为前面A 型预激综合征向 量图的12导联心 电图，各导联 QRS起始处均有 典型的波，V1- V5导联QRS主 波方向向上， 波方向也向上。额面：环体呈柳叶或扁圆形，形态及转 向常随心电位置不同而异。当R向量 60度时，一定顺钟向转， R向量+20 度则逆钟向转。R向量在4060度之间环 体可不展开或呈8字形，或可顺可逆。当 顺时钟向转时，初始向量指向右上或左 上，20毫秒一定位于X轴之下；
13、当逆时 钟转时初始向量指向右下或左下，20毫 秒应位于Y轴左侧，右下面积总面积 的20%，R向量一般指向左下方。此额面向 量图环体呈柳 叶状，初始向 量指向正上方 ，顺钟向转， 终末向量在右 上。额面额面最大向量电轴约59度离心支回心支额面离心支回心支最大向量此额面向量图环体呈椭圆形，环体光滑，初 始向量指向左下，呈逆钟向转位，R向量约-4度（ 额面电轴） ，环体大部分在X轴左上方，20毫秒 前在左下方，终末向量在右上为主，终于左上。右侧面：环体多卵圆形、长形或8字形， 呈顺钟向转。初始15毫秒应指向前上方 或前下方，最大向量指向下后方。此右侧面向 量图呈长扇形， 环体光滑，初始 向量指向前上
14、， 18毫秒后转向前 下指向后下，大 部分环体在后下 ，终末向量大部 分在后上，终于 前上。右侧面终末向量初始向量上前下离心支回心支最大向量此为异常右侧面向量图。环体呈 长条形，或茄子状，环体光滑，绝大部 分环体在Z轴下方，初始向前向量消失 ，指向后下，终末向量在后上。右侧面上前下后最大向量回心支离心支(3)T环：T环总体运行速度迟缓。正常T 环转向及最大方位与QRS环多数基本一 致，妇女与儿童T环可指向左后，而使 TV1V3倒置。T环呈卵圆形，有时是8 字形或重叠成线形，轮廓光滑。最大向 量应1/4R向量、但不应大于R向量。T 环多长而窄，长/宽（L/ W)2.5。QRS T夹角（R-T夹角
15、）各面均不应 +75 度，侧面可稍大一些，但+120度，额 面最小，应+40度。例155 图正常 T环， 离心支 泪点密 集，回 心支泪 点稀疏 ,显示T 波升支 缓慢降 支陡峭 。放大16 倍离心支回心支回心支离心支离心支回心支右侧面额面横面R-T夹角 增大：额 面约100 度，（正 常小于40 度）横面 约150度 （正常小 于75度） ，两个基 本点面T环 长/宽小于 2.5。额面右侧面横面T环异常：此为 127-2 T环放大图 ，两个面长/宽小 于2.5,升支与降支 泪点密度一致。 （1：16）离心支离心支离心支回心支回心支回心支横面额面右侧面(4)ST向量：QRS环终点没有回到原 点
16、就产生ST向量, 即0-J 向量。此时 QRS环呈开放状态。一般ST向量较 小，振幅0.1毫伏，当ST 向量增 大时需要测量ST 向量的方位和振幅 。有大J 波者，可有明显的J 向量。 如图例86-1。左右前后横面该图是近期前间壁心肌梗死的横面向量图。其心电图V1-V3导联 还较明显呈凹面向上抬高。该横面向量图的J点在Z轴上，离X轴 6mm处（6mm=0。2mV-30mm=1mV），这6mm的线段就是 ST向量。 陈旧性前间壁心肌梗死心电图陈旧性前间壁心肌梗死向量图横面额面右侧面V1、V2 呈QS型 ，V3导 联R波电 压小于 0.3毫伏 ，为右 胸导联R 波递增 不足右侧面额面横面心电向量图向前向量存在，不符合前间壁心肌梗死下壁导 联异常 Q波， 电轴极 度右偏 ，胸导 联呈顺 钟向转 ，临床 可疑阵 旧性下 壁心肌 梗死F横面额面右侧面F面初 始向量 指向左 下，环 体光滑 无蚀缺 ，无局 部扭结 ，电轴 极度右 偏不符 合下壁 心肌梗 死额面放大额面向量
