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1、乳腺癌病例分析case1 患者赖某，女性，42岁，LMP：2015.12.19 2015.12.17行“左乳肿物切除术”：浸润性导管癌II级（大小1.5*1.5cm），IHC：ER95%+，PR95%+，Her-2 -，Ki67 40%+ 2016.1.6行“左乳癌根治性保乳术”，术后病理：（左乳）原手术区见少许癌残留，符合局切术后改变，左腋窝淋巴结（2/28）case1 术后于2016.1.232016.5.31予“EC4T4”化疗 2016.6.20开始针对左胸壁及左锁骨上下区行辅助放疗，剂量50Gy/25F，同时配合内分泌治疗。Q：该患者分期（详述依据）？答案：T1N1M0 IIA期Q：
2、分子分型？答案：Luminal B型乳腺癌分子分型分子亚型定义推荐治疗Luminal A型ER和(或)PR(+)，Her-2(-)， Ki67低表达(14%)内分泌治疗Luminal B型1. ER和(或)PR(+)，Her-2(-)， Ki67高表达(14%) 2. ER和(或)PR(+)，Her-2(+)， Ki67任何水平内分泌治疗+化 疗靶向治疗Her-2过表达型ER和(或)PR(-)，Her-2(+)化疗靶向治疗基底样型三阴性，表达乳腺上皮基底样或 干细胞相关基因化疗为主Q：乳腺癌BI-RADS分几类？类别类别 特点1类类阴性，无肿块肿块 ，恶恶性可能0%2类类正常，偶有良性发现发现
3、 如腺瘤等，恶恶性可能0%3类类几乎可确定为为良性，建议议随访访6月1年，恶恶性可能0%2%4类类恶恶性可能介于2%95%，需病理协协助诊诊断 4A：恶恶性可能介于2%10% 4B：恶恶性可能介于10%50% 4C：恶恶性可能介于50%95%5类类 高度怀怀疑恶恶性（95%，几乎肯定为恶为恶 性），临临床应应采取 适当措施6类类已活检证实检证实 为恶为恶 性，应积应积 极治疗疗Q：关于Luminal型乳腺癌下列哪项正确？A. ER阳性见于所有病例B. 约2/3患者为高级别肿瘤C. 对激素治疗敏感D. 有较高生存率E. A、C和D 答案：EQ：关于Her-2，下列哪项正确？A. 与浸润性导管癌相
4、比，DCIS过表达Her-2的可能性大B. 赫赛汀不能与放疗同步应用C. 荧光原位杂交最常用于检测Her-2表达D. Her-2过表达最少见于大细胞、粉刺型DCIS 答案：AQ：下列哪项是保乳治疗禁忌症？I. 多中心灶；II. 既往行乳腺放疗；III. 持续切缘 阳性A. I B. II C. I和II D. I，II和III E. I和III答案：DQ：下列哪项是乳腺癌保乳治疗绝对禁忌症？A. 多中心病灶 B. 淋巴结阳性 C. 多灶性 D. 广泛导 管内成分答案：A乳腺癌保乳治疗适应症u 肿瘤大小属于T1，T2分期，尤其适合于肿瘤最大径 3cm患者u 乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当
5、，以便术后能保持良好外形u III期患者经术前治疗达到上述标准后可慎重考虑保乳治疗保乳治疗禁忌症绝对绝对 禁忌症相对对禁忌症l妊娠期间间放疗疗者l病变变广泛或确认为认为 多中心 病灶，弥漫分布可疑恶恶性 微钙钙化灶，且难难以达到阴 性切缘缘或理想外形l肿肿瘤局部切除后切缘缘阳性 ，再次切除后仍不能保证证 获获得阴性切缘缘l患者拒绝绝行保乳手术术l炎性乳癌l活动动性结缔组织结缔组织 病如SLE 、硬皮病、胶原血管疾病l同侧侧乳房既往接受乳腺或 胸壁放疗疗l肿肿瘤直径5cm者l靠近或侵犯乳头头l影像学提示多中心病灶l已知乳腺癌遗传遗传 易感性强 （如BRCA1突变变）保乳术后放疗u 保乳术包括：乳
6、房肿物切除术+前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫；术后放疗u 保乳术后放疗可降低2/3的局部复发率，瘤床加量可进一步提高局控率u 70岁以上、I期、ER（+）、切缘阴性患者可考虑单纯内分泌治疗Q：保乳术后放疗剂量？答案：全乳照射4550Gy，瘤床加量至60Gy左右Q：照射靶区范围？ 腋窝淋巴结阴性者只照射患侧乳腺 淋巴结阳性者原则上需照射锁骨上下区 前哨活检微转移或12枚宏转移而未做腋窝清扫者，可考虑高位或常乳房切线野 前哨淋巴结活检大于2枚宏转移而未做腋窝清扫者，应同时进行腋窝和锁骨上下区照射case2 患者柯某，女性，45岁 2015.12.22行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳腺）浸润
7、性导管癌，III级，肿块大小1.5*1cm，乳头、皮肤、基底切缘阴性，区域淋巴结（4/23）见癌转移；IHC：ER（强阳,90%）,PR（强阳,75%），Her-2（2+）,Ki67（50%+）,FISH检测Her-2阴性case2 2016.1.52016.5.31予“EADM+CTX4TAX4”化疗。 诊断：右乳浸润性导管癌（pT1N2M0 IIIA期）术后化疗后Q：下一步治疗计划？(Why) 提示：放疗+内分泌治疗术后放疗Q：术后放疗适应症？A: 年龄45岁B: 原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯乳腺皮肤、胸壁C: 腋窝淋巴结转移4枚D: 腋窝淋巴结转移的T1/T2患者，伴有高危因素（年龄4
8、0岁，腋窝清扫淋巴结10枚时转移比例20% ，激素受体阴性，Her-2过表达）答案：B、C、D Q：术后放疗开始时间？答案：末次化疗后24周内开始；未化疗者，术后8周内开始放疗术后放疗靶区边边界胸壁切线线野锁锁骨上/下野上界与锁锁骨上野衔衔接（如单单 纯纯胸壁照射，上界可达 锁锁骨头头下缘缘）环环甲膜水平下界对侧对侧 乳腺皮肤褶皱皱下 1cm锁锁骨头头下1cm与胸壁野 上界衔衔接内界过过体中线线胸骨切迹中点沿胸锁锁乳 突肌内缘缘向上外界腋中线线或腋后线线（参照 对侧对侧 乳腺附着位置）与肱骨头头相接（需包括 完整的锁锁骨）常规照射技术：术后放疗靶区u 如需照射腋窝时，采用腋锁联合野，上界和内
9、界同锁骨上野，下界到第二肋间，外界包括肱骨颈，需保 证照射野外下角开发u 内乳野：需包括第1第3肋间，上界与锁骨上野衔接 ，内界过中线0.51.0cm，宽度一般为5cm，原则上2/3以上剂量需采用电子线以减少心脏受量常规照射技术：Q：内乳淋巴结放疗适应症？提示： 治疗前影像诊断内乳淋巴结转移可能性大 术中活检证实内乳淋巴结转移 原发灶位于内侧象限同时有腋窝淋巴结转移患者 其他考虑内乳淋巴结转移概率高患者内乳放疗对预后影响（一）u 回顾性研究u 521例II-III期乳腺癌患者，均接受术前化疗、手术及术后放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组 u 化疗基于蒽环类和紫杉类Kim KH,etc.B
10、reast Cancer Res Treat.2015研究结果DFS OS5year DFS 81.8% VS 72.7%5year OS 88.9% VS 85.5%内乳放疗对预后影响（二）l 回顾性研究l 396例II-III期乳腺癌患者，均接受术后化疗及放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组（197例VS199 例） l 中位放疗剂量50.4GyChang JS, etc.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013照射靶区长期生存率DFS OS内乳放疗对预后影响（三）u III期多中心随机对照试验u 入组1407例腋窝淋巴结阳性，或腋窝阴性但肿瘤位于中央区或内
11、侧象限的III期乳腺癌患者，随机分为内乳照射组及内乳未照射组u患者均接受手术+化疗+放疗内分泌治疗Hennequin C,etc. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013研究结果10年OS62.6% vs 59.3%（P=0.8）Q：乳腺癌术后放疗剂量？提示：所有术后放疗原则上给予50Gy/25F/5W剂量照射，对于影像学（包括功能性影像）上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至6066GyQ：关于乳腺癌放疗下列哪项不正确？A. 局部加量部位根据手术疤痕及术中放置钛夹确定 B. 尽量避免照射乳头乳晕部位 C. 常规切线野后界包括不超过3.5cm肺体积 D. 局
12、部复发最常见于手术疤痕附近，故照射区应包含手术疤痕 E. 治疗时放置垫板可避免肺受到高剂量照射且有利于制定计划时剂量均匀答案：C乳腺癌术后化疗l 浸润性肿瘤2cml 淋巴结阳性l 激素受体阴性l Her-2阳性（对T1a以下患者目前无推荐使用辅助化疗证据）l 组织学分级3级适应症 ：注：以上单个指标并非辅助化疗强制适应症，需综合考虑 肿瘤特征及患者条件等化疗一般不与放疗或内分泌治疗同时进行内分泌治疗绝经的定义：满足以下任何一条均可视为达到绝经状态： 双侧卵巢切除术后 年龄60岁 年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势情况下，FSH和 雌二醇在绝经后范围内
13、 年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇在绝经后范围内内分泌治疗u 适用于激素受体ER和（或）PR阳性乳腺癌患者u 内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效 ，故一般在化疗后应用，但可以和放疗及靶向 治疗同时应用内分泌治疗 绝经前患者内分泌治疗有三种选择：l 他莫昔芬l 卵巢功能抑制+他莫昔芬l 卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂卵巢去势卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：l高风险且化疗后未导致闭经患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后可考虑与第三代AI联合应用l不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用l对他莫昔芬有禁忌者绝经后内分泌治疗 第三代芳香化酶抑制
14、剂（5年以上） 他莫昔芬（5年以上）Q：淋巴结阳性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年 OS获益为？A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 % 答案：CQ：淋巴结阴性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年 OS获益为？A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 % 答案：AEarly Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet. 1998case3 患者游某，女性，42岁 2009.3.27行“左乳癌改良根治术”，术后病理：（左乳）粘液癌合并低级别导管内癌，肿瘤大小2.52.0cm，腋窝淋巴结（0/14）见癌转移；I
15、HC：ER、PR（+），Her-2（-），Ki67不明。诊断：左乳粘液癌合并低级别导管内癌（pT2N0M0 IIa期） 2009.4.14-2009.6.16予“EADM+CTX”化疗4周期，化疗结束后维持内分泌治疗。定期随访未见复发或转移case3 2016.4出现左胸壁压痛，2016.6.14查ECT：左第9肋骨腋段放射性异常浓聚，骨转移待排。MRI：左第9肋骨腋段信号异常，骨折或转移待排，建议随访。科内讨论骨转移诊断不明确，转外科行第9肋腋段切除，术后病理：灶性区见幼稚骨样组织形成，髓内纤维化生为软骨及软骨化骨现象，未见明显转移癌。术后出院，未进一步治疗。Q：局部复发的定义？答案：保乳术后同侧乳腺或根治术后同此胸壁出现肿瘤Q：区域复发定义？答案：患侧淋巴引流区包括腋窝、锁骨上下区、内乳淋巴引流区再次出现肿瘤乳腺癌骨转移l 局部疼痛、压痛l 影像学表现为溶骨性改变l 部分病灶经治疗后修复过程中可过度钙化而表现为成骨性改变，易误诊临床表现：Q：乳腺癌骨转移诊断方法？l ECT作为初筛手
