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1、诊断疾病步骤与 临床思维方法一、 医生正确诊断疾病的条件1.良好的职业态度；要具备：同情心; 关心和爱心；责任心;不断进取心。2.过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识；（2）熟练的临床技能；（3）正确的临床思维方法；（4）丰富的临床经验。二、临床思维方法概念临床思维方法指医生经过对疾病现象进行 调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思 维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确 决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌 握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个 体的逻辑思维过程。 也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运 用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。三、临床思维涵盖范围1. 诊断过程
2、中的临床思维；2. 治疗过程中的临床思维：治疗方案的确立和修正；诊断性治疗；对症治疗；支持治疗；预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。四、临床思维三要素科学思维信息临床实践临床思维的两大要素o临床实践：即床旁接触病人，观察病情变 化，实施诊疗操作，分析问题，解决问题 。o科学思维：这是将疾病的一般规律运用于 判断特定个体所患疾病的思维过程，是对 疾病资料整理、分析的过程，是对临床问 题综合比较、分析推理的过程，并在此基 础上建立疾病的诊断。五、临床诊断思维（一）诊断疾病的步骤与思维活动问诊仪器化验查体分析综合资料（临床思维）初步 诊断修正、确立诊断信息补充治疗反应、
3、特 殊检查项目、 查阅资料、演 变（二）临床诊断思维方法的基本要点o实事求是的原则 o“一元论”原则o用发病率和疾病谱观点选择原则o器质性病变优先原则o可治疗疾病优先考虑原则（但应高度 注意恶性疾病的存在）。o简化思维程序原则o见病见人的原则急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者o避免犯经验主义错误1、实事求是原则掌握第一手资料，尊重事实，全面分析 ，避免主观性和片面性。2、“一元论”原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种
4、诊断可能性同时存在的情况下，要首先 考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概 率分布的基本原理，减少误诊的机会。4、器质性疾病优先原则首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑 功能性疾病的原则，以免延误了器质性 疾病的治疗。5、可治性疾病优先原则 以便早期及时地对疾病予以恰当的处理6、简化思维程序原则 参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向， 归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛 盾，予以及时处理。 7、见病见人的原则 切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表 现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度 等都会对疾病产生影响，要用生物
5、心理社会医学模 式的观点去思维和分析。（三）疾病诊断的内容和格式o病因诊断o病理解剖诊断o病理生理诊断o并发症的诊断o伴发疾病的诊断（四）临床诊断的几种思维方法1.推理是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。o演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。o归纳推理医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。o类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。临床思维范例（演绎推理）病例：女，45岁，因“劳
6、累后心悸伴呼吸困 难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3 年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有 咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年 前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重， 咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥 不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼 之不应，呼吸急促，急诊入院。查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被 动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2 个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿 罗音。心前区无隆起，可扪及
7、舒张期震颤，心浊音界向 左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等， P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期 隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心 包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉 回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。思考步骤1、特征性表现？n心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂 音级，n脉搏短绌n咯粉红色泡沫痰n发热及球结膜出血点n右半身瘫痪思考步骤2、与某种疾病相吻合？n舒张期杂音p二尖瓣狭窄n风湿性心脏病n脉搏短绌p心房纤颤n咯粉红色泡沫痰p急性肺水肿n发热及球结膜出血点、海鸥鸣样
8、收缩期杂音p感染性心内膜炎n右半身瘫痪p脑梗塞思考步骤3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤p心电图证实n急性肺水肿p双肺底湿罗音、X线检查证实n亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实n脑梗塞p脑CT、脑血管造影证实思考步骤4、用所诊断的疾病解释所有的表现n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰p肺动脉高压、肺淤血进行性加重n发热、咯粉红色泡沫痰p感染诱发急性肺水肿n肝肿大、肝颈静脉回流征（+）p右心功能不全n球结膜出血点、脾肿大p细菌栓子脱落n突发头痛、偏瘫、意识障碍p左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞 脑梗死n肌张力减弱，Babi
9、nski征阴性。p脑梗塞急性期o最终确定诊断o风湿性心脏病n二尖瓣狭窄并关闭不全n心房纤颤n急性肺水肿n右心衰竭n亚急性感染性心内膜炎o大脑中动脉脑栓塞、脑梗死范例二（归纳推理）病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄在某 乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸”曾 一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶 色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续 514天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治 疗病情仍 可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口 唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分， 第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不 传
10、导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。实验室检查：Hb56g/L（110150g/L）， WBC3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.005 0.015）；尿潜血（+），尿镜检（），肝功能非 结合胆红素62mmol/L（1.710.2mmol/L），结合 胆红素6mmol/L（06.8mmol/L）。 尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+）， Coombs试验（ ），CD59(血细胞膜表面的补体调 节蛋白)阳性率81%。o归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大 。n实验室：p血象：重度贫血、Retp肝功：非结合胆
11、红素增高，结合胆红素正 常。p尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄 素实验（+）。p血酸溶血试验（+）， Coombs试验（ ），CD59阳性率81%。诊断：根据此病人的特点，符合阵 发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的诊 断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症 之诊断可以成立。PNH溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏补体调节蛋白，如CD55和CD59。使红细胞对补体敏感，且 CD55，CD59存在于所有系列的血细胞中，并与临床表现关系密切。随着流式技术的发展，我们可以运用双色荧光 技术检测PNH及其他血液病患者红细胞CD55和CD59。当 PNH患者的CD59阴性细胞占3时即可检出，较前所述方 法
12、敏感性高。在PNH患者的外周中CD59阴性红细胞所占 的比例较CD55阴性细胞要高，故CD59单抗比CD55单抗 在诊断时更敏感。在PNH克隆的发展过程中，首先累及的是粒细胞，其次为单核细胞和红细胞，最后为淋巴细胞。 因此粒细胞CD59阴性最早检出，故粒细胞CD59的检测对 PNH有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性为早。类比推理以上病人之所以诊断溶血性贫血而不 诊断肝炎是因为其虽有类似肝炎的特点但 不符合肝炎的表现。o症状：疲乏、黄疸，但无纳差、厌油。o体征：贫血呈重度。o肝功能：非结合胆红素而结合胆红素正 常。o实验室特点符合溶血而不符合肝炎。2. 经验再现由临床病例启动医生的回忆,与过去
13、经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。六、临床诊断错误原因的分析（一）客观原因包括疾病因素；患者因素；医疗条件限制。 （二）主观原因 o信息资料收集不全面、不确切、不完整 o观察病情不细致 o过分依赖和相信辅助检查结果 o先入为主，主观臆断 o医学知识不足，缺乏临床经验结束语 从认识到治疗疾病的全部过程， 都贯穿着医生的思维活动，如何使我 们的主观思维符合客观实际，这是一 个从学习临床诊断学开始,毕生努力的 漫长过程,也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经 验，摸索、体验正确的思维方法，到目前 为止，没有、也不可能有一套现成的、固 定的思维模式适应所有的临床医生、所有 的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习 、工作中不断的体验，不断的提高。格言一医学是一种不确定的科学和什么都可能的“艺术”，其主要原因之一是任何一种疾病的 表现都越来越不一样。格言二常见病总是常见的，常见病的不常见征象较少见病的常见征象更常见。格言三实践出真知实践出真知
