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1、新生儿黄疸诊治的新观点河北省儿童医院刘翠青新生儿黄疸的相关概念 历史回顾：生理性黄疸：足月儿总胆12.9mg/l病理性黄疸:足月儿总胆12.9mg/l,或满足5 个条件病理性黄疸的最初定义 1981年Maisels在（GB Avery）新生儿学 一书中提出新生儿“病理性黄疸”的5项条 件作为诊断标准。 他推荐使用总胆红素221mol/L（ 12.9mg/dl）作为病理性黄疸的诊断标准美国对黄疸认识的变化(1)欧美对新生儿黄疸从忽视 重视, 诊治由经验 重视临床证据.美国儿科学会1994年发布足月新生儿黄疸 诊疗指南 1）存在过度诊断与治疗 2）目标是预防核黄疸 3）使用日龄胆红素作为诊断名词
2、4）提高光疗干预标准( 72h, 20mg/dl)美国对黄疸认识的变化 (2)1994年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值 指导治疗日龄 72 h17 mg/dl: 考虑光疗 20 mg/dl: 光疗 25 mg/dl: 强光疗/换血 30 mg/dl: 换血美国对黄疸认识的变化 (3)80年代核黄疸重显,正常健康足月儿胆红素值高2004年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：1 目标预防重度黄疸与核黄疸 2 使用小时胆红素值，将小时百分位+高危因素+干预标准三者统一，制定百分位图、光疗与换血列线图 3 防治新生儿黄疸不单是新生医生或儿科医生的任务.产科医务人员,婴儿室医务员,社区医务人员都有自己的
3、责任义务 4应用循证医学观点指导“指南”推荐停止使用“生理性黄疸”： 2006年Maisels推荐停止使用“生理性黄疸” 与“病理性黄疸” 这一名词 建议用“新生儿黄疸”或“胆红素血症”取代。 主要由于此定义导致认知错误和误诊误治 ，欧美国家出现了新的胆红素脑病病例。Maisels 在2013年10月杭州黄疸会目前对新生儿黄疸的定义 主要参照AAP2004年方案 我国最近出台新的方案2013杭州新生儿黄疸国际论坛AAP2004年方案 2004年美国儿科学会对新生儿黄疸诊疗指导方针 进行全面修订. 提出使用了小时胆红素值百分位值。 小时胆红素百分位值既作为诊断标准又作为干预 标准。 小时胆红素值
4、超过第95百分位视为异常、应予以 干预，将黄疸诊断标准与干预标准统一。 方案中列出光疗与换血的小时胆红素列线图。预防的红线 2004年美国儿科学会修订指导方针：预防足月新 生儿总胆红素 342mol/L（20mg/dl）成为新生 儿黄疸诊疗的目标。 342mol/L(20mg/dl)成为一条红线、一个尽量不要 超过的指标.35周光疗的三个曲线35周换血的三个曲线Bthutani出生72小时后足月及 后期早产儿高胆红素血症分度（1）显著高胆红素血症（significant）(17mg/dL) （2）重度高胆红素血症高胆(severe)( 20.0mg/dL) （3）极度高胆红素血症高胆（extr
5、eme） (25mg/dL) （4）危险高胆红素血症（30mg/dL）。这些标准只适用于72小时以后新生儿。因为日龄 越小白蛋白结合能力有限，胆红素的毒性更显著 。 Bthutani在2013年杭州会议上讲座ABE的定义 ABE的影响因素 ABE的临床表现 ABE的分期 ABE的MRI BIND评分（从轻微到严重的过程） BIND的重要性 核黄疸急性胆红素脑病（ABE)我国胆红素脑病的现状2009年我国38家学组单位医院共报告348例胆红素脑病，高于发达国家。 其中足月儿83.6%晚期早产儿11.5%小于34w早产儿3.2%胎龄不详1.7%平均峰值：478.1175.8(umol/L)院内和随
6、访死亡率高达16.1% 中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查。中华儿科杂志 2012，50（5）：331-335ABE的定义 胆红素神经毒性所致的急性期中枢损害ABE的影响因素 胆红素水平增高 胆红素结合力下降 胆红素结合的竞争因素增加 胆红素水平短时间内增高 宿主易感性 并发疾病影响：感染、溶血ABE的临床表现 早期非特异性 严重胆红素血症导致的脑病典型临床表现 主要表现为肌张力异常伴随不同程度的精 神萎靡、嗜睡、纳差和/或激惹、哭声异常ABE的分期 早期：少吃、嗜睡、少动、肌张力降低 中期：中度昏迷或激惹；哭声高调、拒食肌张力增加已伸肌增高为明显（颈 脊和 背部的向后张力） 进展期：明
7、显的角弓反张，尖叫，呼吸暂 停-昏迷或死亡，抽风。ABE的分期ABE的MRI隐匿型胆红素神经系统功能紊乱 （BIND） Subtle bilirubin-Induced neurological dysfunction, BIND 已证明非重度高胆红素血征也可造成隐匿 型核黄疸。 包括神经病学的，认知的，学习方面的甚 至运动方面异常、单独存在的听觉丧失及 听觉功能障碍例如听神经病变。 其他注意力缺陷类疾病Attention deficit disorder，孤独症 Autism发生率高。 隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（BIND） 中引人注目为听神经病变。听神经病变定 义为脑干诱发电位缺如或异常
8、而 耳蜗微音效应及耳声反射正常初步资料显 示许多高胆红素血症所致听神经病变听神 经病变并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿 童重度听觉丧失伴听神经病变有效BIND评分（从轻微到严重的过程） BIND评分为一客观的评估工具，用于系统 记录ABE的临床表现 对于所有中-重度的高胆红素血症患儿均需 进行BIND评分 BIND评分4分，提示中-重度ABE,紧急的“ 急救车”措施必须马上给予，以避免不良预 后。临床表现 轻度中度重度精神状态 A:焦虑不安 B:觉醒度差A:激惹 B:嗜睡A:抽搐 B:昏迷 肌张力A:肌张力高 B:肌张力低A:成弓形 B:软弱无力A:角弓反张 B:松软 哭声A:尖叫 B:无力A:
9、尖锐刺耳 B:虚弱A:无法安慰 B:极软弱 分数1-34-67-9BIND评分4（A清醒 S睡着）BIND的重要性 分数越高，脑病严重程度越重 在NICU，只要入院时BIND评估提示ABE存 在，应该每6-8小时进行评估，并开始进行“ 急救车”处理。“急救车” 处理 积极,快速 一旦有ABE临床表现即刻进行强光疗，不 需等化验结果出来。 进行换血前准备 不限制肠道内营养 静脉丙球核黄疸 指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作 用所引起的永久性损害的后遗症。 锥体系外运动障碍、感觉神经性听力丧失 、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。 核黄疸是可以预防的，但却不可能被治愈 ，不应该发生核黄疸！高胆红素血
10、症的监测方法 传统检测方法：血清胆红素水平（TSB)经皮胆红素水平（TcB)高胆红素血症的评估新技术 呼出气一氧化碳（ETCOc)血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO. 测定呼出气CO的含量可以反应胆红素生成 的速度。可以预测发生重度胆红素血症的 可能。 检测血液中碳氧血红蛋白（COHb)水平也 可以反映胆红素生成的情况。 游离胆红素的测定高胆红素血症风险评估技术进展Bhutani的小时胆红素风险评估图AAP高胆红素血症干预曲线BilichekTM-无创精确测定胆红素光疗 光以离散光子的形式注入能量 光子相当于单个的药物分子 光子被皮肤上的胆红素分子吸收 这就产生了治疗效应（如同药物和受体结
11、 合一样） 药物根据体重；光子根据辐射度光疗的作用原理 辐照度：光线照射到某一表面时，单位面 积的光照强度。（W/c) 光谱辐照度：在特定波长下的辐照度（ um/c/nm) 光谱强度：照在某一表面积上的平均光谱 辐照度（Mw/nm) 蓝光波长460-490nm,是最好的。 这一波长范围皮肤穿透性好，易被真皮和 皮下的胆红素吸收。 胆红素-可排泄的异构体，不可逆转，并且 在动力学上优先。 辐照度高-异构体高 光红素血浆半衰期750g的孩子未观察到严重的短期临床副 作用。 可能的远期后果需进一步观察。光疗潜在的短期副作用 可见光，特别是蓝光的波长，体外研究发 现可以改变DNA 新生儿体内研究显示可
12、以改变细胞因子水 平。 过氧化应激 损伤大鼠的生长板和睾丸 有研究指出：增加了257umol/L (15mg/dL)时暂停母乳3天，改人工 喂养。 TSB340umol/L (20mg/dL)时则加用光疗。 未达到干预标准的母乳性黄疸不影响常规预防接 种。母乳喂养相关的黄疸的新认识 热卡不足 脂肪过高 不要喂水 母乳性黄疸与高胆和核黄疸有关。高胆红素血症的预防 高危因素的评估，院内监测，早期干预。 出院后随访计划。新生儿出院后随访计划出院时的小时 出院时胆红素水平随访计划48-72h40百分位 40-75百分位出院后2-3天 出院后1-2天72-96h40百分位 40-75百分位出院后3-5天 出院后2-3天96-120h40百分位 40-75百分位出院后3-5天 出院后2-3天谢谢!Email:
