结核病的流行和控制白下区疾病预防控制中心一、流行特点l我国是全球22个结核病高负担国家之一 每年新发结核病人145万例，其中传染性 肺结核病人65万；新发结核病人数占全球 总数的17%，位居世界第二l我国结核病疫情有如下特点：l（一）高患病率；l（二）高耐药率；l（三）高死亡率；l（四）高感染率；l（五）低递降率；l（六）农村疫情高于城市；（七）青壮年结核病患病和死亡比例高；（八）HIV/AIDS的出现加重了结核病控制 的难度；（九）由农村转入城市的流动性人口急剧 增加，必然引起城市结核病疫情的回升 ，影响城市结核病控制工作的进展；二、流行病学（一）结核病的流行环节l传染源有咳嗽、咳痰症状的排菌肺结核病 人是最主要的结核病传染源，尤其 是痰结核杆菌涂片阳性的未经治疗 者，其传染力远远大于痰菌涂片阴 性者传播途径l结核杆菌经呼吸道传染是结核病最 主要的传播途径健康人吸入排菌 肺结核病人在咳嗽、打喷嚏或大声 说话时从鼻腔和口腔喷出的含菌飞 沫就可能引起感染l l结核病传染性的大小和病人排菌量 多少、咳嗽频度、病人居室的通风 情况及接触的密切程度和接触者的 抵抗力有关一个未经治疗的传染 性肺结核病人一年中可能传染10～ 15人。
易感人群l易受到结核菌感染的人群有以下几类：l（1）儿童；l（2）结核菌素试验呈阴性反应者；l（3）较少有机会与结核病传染源接触的人 群，如边远地区农村人群，结核病疫情较 低的国家和地区的人群人类普遍对结核菌易感特别是未感染 过结核杆菌，对结核杆菌无特异性免疫 力的人群他们主要来自卫生保健水平 较低、人口密度相对稀疏的农村和边远 地区当他们进入城市或其他人口密集 的场所时，很容易被感染，而且往往由 于发现晚，易形成新的传染源而传染给 更多易感者，造成暴发性流行 （二）结核病人临床表现l常见症状：l主要有咳嗽、咳痰三周以上或伴有咯血、 胸痛，其他全身症状有食欲不振、消瘦、 盗汗等；l呼吸系统症状：l小部分病人在不同时期会有咯血，表现为 部位不定的隐痛，随呼吸和咳嗽加重，疼 痛可放射至肩部三）结核病人的诊断要点l1.涂阳肺结核凡符合以下三项之一者为涂阳病人 （1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检 2 次 痰菌阳性； （2）一次涂片阳性加一次培养阳性； （3）虽一次涂片阳性，但经病案讨论或主管医 师确认，胸片显示有活动性肺结核阴影l2.涂阴肺结核病人l前两点为主要指征，后三点为参考指征l（1）初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰 菌阴性。
l（2）X线胸片显示与活动性胸片相符的病变l（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸 闷气短、低热等症状l（4）5个单位结核菌素（PPD）试验阳性l（5）肺部病理标本经病理诊断为肺结核病变三、肺结核病人的治疗管理（一）结核病免费化疗对象l国家对肺结核病人采取了免费化疗的政策l1、初治涂阳病人；l2、胸片显示有明显空洞的初治涂阴病人 ；l3、复治涂阳病人（只提供一次免费）l免费政策：抗结核药物全免、治疗过程中 可免费拍摄一次胸片、免费查痰三次（二）治疗管理的原则l1.以涂阳病人为管理主要对象l2.对所有涂阳肺结核病人实行医护人员直 接面视下的全程督导化疗l3.区（县）级结防人员、乡级防痨医生、 村医生、社区卫生服务站分级负责三）督导管理的内容l（一）督导病人按时服用每剂抗结核药物，确保 病人做到全疗程规律服药l（二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时采 取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程l（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况 ，并做好记录 l（四）采取多种形式，对病人及其家属进行结核 病防治知识的健康教育，提高病人的合作性和对 社会及家属的责任心争取痰菌尽早转阴，减少 传播。
l（五）保证充足的药品储备与供应 （四）治疗管理的方式肺结核病人管理方式包括全程督导、强 化期督导和全程管理对初治和复治涂 阳肺结核病人采用全程督导化疗管理， 对涂阴肺结核病人采用强化期督导l全程督导化疗管理指在病人治疗的全过 程中，病人的每次用药均在医务人员或 接受过培训的志愿者督导员的直接面视 下服用抗结核药物，它是保证病人全程 规律用药最有效的管理措施对于在定 点医疗机构或结核病专科医院住院治疗 的涂阳肺结核病人，也应按照全程督导 化疗管理的要求进行治疗管理，并做好 记录工作l强化期督导指在病人治疗的强化期（一 般为2-3个月），病人的每次用药采取直 接面视下的督导化疗管理，继续期采取 全程管理方式治疗管理，主要用于涂阴 病人的治疗管理l全程管理指在病人治疗的全过程中，通过 多种方式和渠道督促病人在自服药的情况 下，完成全疗程的治疗，以保证治愈率l一是对肺结核病人进行有关结核病防治知识的宣 传教育，以提高病人治疗的自觉性和顺从性；l二是督促病人定期到结防机构门诊取药和按要求 送痰检标本；l三是在病人治疗期间，结防机构的医护人员要定 时进行家庭访视，核查病人家中的剩余药品量了 解病人的服药情况。
通过上述一系列综合性措施 ，以保证病人联合、规律、适量和全程的完成疗 程l 四、控制策略（一）早期的控制策略l（1）管理传染源l1、对痰菌阳性肺结核患者应该严格隔离 ，待痰菌检查两次阴性，病灶吸收，方可 解除隔离l2、化学药物治疗是降低结核病患病率、 减少和消除传染源的重要手段、良好的休 息和足够的营养是辅助性的治疗手段l3、对病牛和牛乳制品进行有效的管理、 防止结核病从病畜传染到人类l（2）切断传播途径l做好病人的隔离消毒，最好让病人独居 朝阳或通风条件好的房间，室内不能潮 湿病人的餐具、寝具独用，餐具应该 煮沸消毒，要及时处理患者的痰等排泄 物l尽量不到公共场所去，咳嗽和打喷嚏时 ，用手帕捂住口鼻l（3）保护易感人群l1、预防接种l随着艾滋病人的不断增加、结核耐药菌株的增 多，接种结核疫苗进行主动免疫预防意义重大 l我国规定新生儿出生时要求接种卡介苗，每隔 4~5年对PPD试验转阴者进行补种；对边远发 病地区进入高发病区的外来人员，PPD试验阴 性者必须接种l2、药物预防l药物预防是针对感染结核菌但没有发生结核病的 人群，特别是与传染性肺结核病人有过密切接触 的儿童、老人、HIV感染者或艾滋病病人、各种 因素造成的免疫力低下的病人，给予抗结核药物 进行预防性服药从而防止发生结核病，其目的是 尽可能杀死体内感染的结核菌，减少带菌量。
对所有感染者进行药物预防是不可取的，因为感 染结核菌的人不一定就会发病，而且发病的可能 性较低因此对一些重点的人群和特殊对象进行 药物预防，是具有重要意义的l3、一般预防l通过结核病健康教育和结核防治知识宣传培训 ，增强病人对治疗管理的依从性和社会责任感 ，让病人懂得有病就应该尽快进行治疗提高 人们尤其是高危人群的自我防护意识，培养其 良好的卫生行为习惯，保持合理的饮食，居住 场所保持干燥并开窗通风让群众了解结核病 的有关知识，一旦有结核可以症状，及时去结 防机构诊治l4、对涂片阳性肺结核病人的密切接触者进行 检查和必要的宣传教育，以早期发现病人并给 予彻底治疗，这是结核病控制的重要措施之一 l检查对象为新登记的痰涂片阳性肺结核病人（ 包括初治和复治病人）的密切接触者，包括与 阳性病人直接接触的家庭成员、同事和同学等 l检查程序 l（1）以指定的结防机构新登记的涂阳肺结核病 人为线索，调查询问其密切接触者是否有肺结 核可疑症状，并填写在病人病案密切接触者登 记表上 l（2）结防机构人员对新登记的阳性病人需进行 有关密切接触者检查重要性的宣传教育，请病 人将宣传卡转交给密切接触者，并通知有可疑 症状的密切接触者到指定的结防机构进行检查 ，将检查结果记录到病人病案密切接触者登记 表上。
二） 现代结核病控制策略 (DOTS策略)l世界卫生组织，提出了控制结核病 人的新策略：l 至少在治疗的强化期，至少对 所有确诊的涂阳结核病人给予短程 督导化疗（又称直接面视下的短程 化疗 Directly Observed Treatment, Short-Course DOTS ） 控制结核病的最有效办法是从根源 上控制它结核病得以传播的根源 是传染源，特别是痰涂片阳性的肺 结核病人结核菌传播正是由于传 染性肺结核病人末得到治愈所致， 一旦这些病人得到痊愈，也就停止 了传染因此DOTS策略的指导思想 是发现并治愈传染源DOTS策略世界卫生组织提出的新的现代结核 病的控制策略（DOTS策略），它是 将各种药物治疗与新的现代卫生管 理系统相结合 l包括五个基本要素： l1、政府承诺l2、通过痰涂片显微镜检查发现传染性肺结核 病人l3、对传染性肺结核病人实施督导短程化疗l4、建立抗结核药物统一供应体系l5、建立结核病人报告、登记、管理和评价系 统DOTS的作用l可以大量、直接发现传染源l几乎可以治愈所有新发现病人l有效地减少耐药结核病的产生l减少结核感染和新病人的发生l病人无需住院治疗，治疗费用低lDOTS策略被世界银行认为是所有卫生干 预措施中最符合成本效益的战略。
三）“五率”相关技术方案l 近年来，我国结核病防治工作取得了显著进 展为进一步贯彻全国结核病防治工作电视电 话会议精神，全面落实现代结核病控制策略， 强化重点防治措施，确保肺结核病人的发现率 和治愈率保持在较高水平，实现全国结核病防 治规划终期目标和联合国千年发展目标，卫生 部要求各地在结核病防治工作中切实提高“五 率”l即医疗机构病人报告率、病人转诊率、 病人系统管理率、结核病防治机构追踪 到位率和病人家属筛查率要求到2010 年以省为单位、到2015年以县为单位前“ 三率”超过95%，后“两率”超过85%五、加强学校结核病的防治l学生是一个特殊的群体，人员密度大、相互接 触较为密切，一旦发生结核病疫情，如处理不 及时，易造成暴发流行为了落实国务院领导 的指示精神，加强学校结核病防治工作，控制 学校结核病重大疫情的发生，保障学校师生的 身体健康，维护学校正常的教学秩序，卫生部 和教育部联合发布了《关于加强学校结核病防 治工作的通知》 l一、各级卫生、教育行政部门要认真贯 彻落实《中华人民共和国传染病防治法 》、《结核病防治管理办法》和《全国 结核病防治规划（2001-2010年）》，加 强对学校结核病防治工作的领导。
根据 学校的特点，把各项防治措施落到实处 ，切实保障广大师生的健康 l二、建立学生健康体检制度，及时发现 结核病等传染病患者认真做好新生入 校体检和每年的教职员工健康检查工作 ，并将结核病检查列入大、中、小学及 幼儿园学生以及教职员工健康检查的主 要内容各级教育、卫生行政部门要定 期对学生健康体检的实施情况进行检查 和指导l三、要做好在校学生的结核病治疗和管 理工作对确诊的传染性肺结核病人要 实行休学，在家隔离治疗，由家庭所在 地结核病防治机构负责病人的治疗和管 理，传染性消失后，凭结核病防治机构 的诊断证明方可复学；非传染性病人在 治疗期间可以继续上学，其治疗由当地 结核病防治机构负责，或在当地结核病 防治机构的指导下，由校医负责，执行“ 监督化疗”，确保规则用药l四、各级教育、卫生行政部门应密切配 合，加强对学校校医或分管卫生保健工 作负责人的结核病防治知识培训，使其 了解肺结核病的症状，及时发现并向结 核病防治机构报告可疑病人，督促可疑 肺结核病人到当地结核病防治机构接受 检查，做到早发现，早治疗，严防结核 病在人群中的感染和暴发流行l五、要积极开展爱国卫生运动，努力改 善学生的学习和生活环境，加强校园环 境的清扫与消毒工作，对教室和集体宿 舍要经常通风换气，保持空气新鲜，减 少结核病的感染和传播机会。
学校要通 过健康教育课、讲座等多种形式的宣传 教育活动，对学校师生进行结核病等传 染病防治知识教育，增强自我保护意识 和能力l六、严格执行结核病疫情报告制度，各 级各类学校要按照《传染病防治法》的 规定，发现结核病。