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1、下肢与臀部疼痛的部位在腰腿下肢与臀部疼痛的部位在腰腿 痛诊断的意义痛诊断的意义蚌埠医学院第二附属医院康复科主任医师教授陈莉秋蚌埠医学院第二附属医院康复科主任医师教授陈莉秋前 言腰腿痛是一类病症的总称，泛指可腰腿痛是一类病症的总称，泛指可 引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由 不同损伤所引起，故痛也各有其特点和不同损伤所引起，故痛也各有其特点和 规律。分析这些特点和规律，有助于对规律。分析这些特点和规律，有助于对 腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。对腰腿痛认识上存在的一些问题对腰腿痛认识上存在的一些问题广泛使用骨质增生解释临床症状：广泛使用骨
2、质增生解释临床症状： 实践中常见到，当我们用手法对腰椎病实践中常见到，当我们用手法对腰椎病 变部位整复松解后，病人症状多可立时变部位整复松解后，病人症状多可立时 缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生 依旧。依旧。 难道增生会一下子被消除？这些难道增生会一下子被消除？这些 现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既 然疼痛不是增生所引起，再将主要精力然疼痛不是增生所引起，再将主要精力 放在医治增生，消除骨刺上还有多少实放在医治增生，消除骨刺上还有多少实 际意义？际意义？对坐骨神经的概念不清：对于坐对坐骨神经的概念不清：对于坐 骨神经痛，患
3、者只要有下肢疼痛或抬骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬 腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经 痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例 进行复检、分析和治疗时，发现其误进行复检、分析和治疗时，发现其误 诊率竟达诊率竟达54.1%54.1%，而被误诊的病例中，而被误诊的病例中 ，与髂胫束有关者占，与髂胫束有关者占93.9%93.9%。二者病。二者病 源的位置、症状表现、疼痛的位置及源的位置、症状表现、疼痛的位置及 范围等均有明显差别，只要略作比较范围等均有明显差别，只要略作比较 是不难鉴别的。是不难鉴别的。习惯用风湿解释腰腿疼：某些医习惯用风湿解
4、释腰腿疼：某些医 生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛 的特点和规律，便给患者带上风湿的的特点和规律，便给患者带上风湿的 “ “帽子帽子” ”。要知道，西医与中医所指的。要知道，西医与中医所指的 风湿，其概念是不一样的。西医所指风湿，其概念是不一样的。西医所指 的风湿，是由于细菌感染所引起的一的风湿，是由于细菌感染所引起的一 种变态反应，根本无法代表这些腰腿种变态反应，根本无法代表这些腰腿 痛的疾患。痛的疾患。中医所指的风湿是指由风寒冷湿中医所指的风湿是指由风寒冷湿 等气候因素的变化所诱发的疾病。如等气候因素的变化所诱发的疾病。如 一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，一
5、些慢性损伤，劳损等虽有此特点， 从中医的角度尚可称之为风湿，但如从中医的角度尚可称之为风湿，但如 前所述，中医对腰痛的分类也不称风前所述，中医对腰痛的分类也不称风 湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能湿，腰腿痛也远不止这些病，故不能 以以“ “风湿风湿” ”掩盖之。掩盖之。不管疼痛与病变所在是否相符，便不管疼痛与病变所在是否相符，便 草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛 者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟 同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧 ，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并，而坐骨神经是经大腿后正
6、中达小腿并 支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧 的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大 腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。 正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高 ，就不难理解了。因此，在诊断时应注，就不难理解了。因此，在诊断时应注 意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴 。大腿不同方位疼痛的意义大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同根据解剖的规律，对大腿不同 方位的疼痛，作出判断是有据可依方位的疼痛，作出判断是有据可依 的，如
7、大腿后侧疼痛的诊断：的，如大腿后侧疼痛的诊断：大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头 肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨 神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首 先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有 无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌 群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌 腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉 处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其 痛
8、点多在中段，且常有明显肿胀或血肿痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿 ，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动 收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨 神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均 可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可 有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛 较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅 达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则达大腿后侧而
9、不及小腿。坐骨神经损伤则 沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不仅表沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不仅表 现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特 别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及 伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失 ，严重者可见肌肉萎缩。，严重者可见肌肉萎缩。坐骨神经痛可分为根性和干性坐骨神经痛可分为根性和干性 两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎 间盘突出或变性所致，多见于间盘突出或变性所致，多见于L4/5L4/5 或或L5/S1L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发。
10、干性坐骨神经痛虽可发 生于神经干的全程，但多见于梨状生于神经干的全程，但多见于梨状 肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性 损害时，故寻找坐骨神经痛的根源损害时，故寻找坐骨神经痛的根源 主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮 神经则应在上腰段挖根源。神经则应在上腰段挖根源。大腿前侧疼痛的鉴别大腿前侧疼痛的鉴别：大腿前面大腿前面 下、中段疼痛时，应注意股四头肌下、中段疼痛时，应注意股四头肌 损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可 触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌 痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛痉挛、血肿
11、块等，有压痛：如压痛 在下段、髌骨上方时，要注意股四在下段、髌骨上方时，要注意股四 头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤， 甚至是断裂伤。于是，股四头肌收甚至是断裂伤。于是，股四头肌收 缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有 断裂者，膝上方可出现空陷横断沟断裂者，膝上方可出现空陷横断沟 ，且股四头肌明显上缩成团块状。，且股四头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部，如在腹股若疼痛点出现在腿根部，如在腹股 沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌 损伤，因为它附着于股骨小结节，故可损伤，因为它附着于股骨小结节，故可 于此处
12、摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼 痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时，痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时， 除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注 意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂 前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内 侧髁。侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的故检查此肌两端附着点及肌的 行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，行经有无压痛，屈膝并外旋大腿， 或抗阻完成此动作时有无压痛。若或抗阻完成此动作时有无压痛。若 有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤， 若髂
13、前下棘压痛，考虑为股直肌头若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头 附着区有损伤。上述两肌均为股神附着区有损伤。上述两肌均为股神 经支配，若已排除肌肉本身病变，经支配，若已排除肌肉本身病变， 若考虑骨神经导致时，应检查上腰若考虑骨神经导致时，应检查上腰 段（段（L2-4L2-4），排除腰部病变。），排除腰部病变。大腿内侧疼痛的意义：大腿内侧疼痛的意义：大腿内大腿内 侧肌群称内收肌，其功用主要是使侧肌群称内收肌，其功用主要是使 大腿内收，故双腿如果较长时间叉大腿内收，故双腿如果较长时间叉 开站立强力牵拉内收肌，可引起大开站立强力牵拉内收肌，可引起大 腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿
14、内侧 疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤 引起的疼痛；作抗阻内收检查时，引起的疼痛；作抗阻内收检查时， 如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支 有压痛甚至其表面有粗糙不平者，有压痛甚至其表面有粗糙不平者， 应注意可能是由于内收肌慢性损伤应注意可能是由于内收肌慢性损伤 所引起的耻骨骨炎。所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收由于耻骨肌受股神经、大收 肌受坐骨神经双重支配，故此二肌受坐骨神经双重支配，故此二 肌有疼痛时，尚需注意股神经及肌有疼痛时，尚需注意股神经及 坐骨神经有无病变之外，所有内坐骨神经有无病变之外，所有内 收肌者则受闭孔神经支配，
15、应注收肌者则受闭孔神经支配，应注 意检查腰椎中段（意检查腰椎中段（L3-4L3-4），排除），排除 腰部病变。腰部病变。大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧大腿外侧 无具体肌群，主要是髂胫束在此，起无具体肌群，主要是髂胫束在此，起 支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时 其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧 影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中 1/31/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿交界处是其压痛的敏感点，故大腿 外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。 虽然下、中虽然下、
16、中1/31/3交界的压痛有时可能是交界的压痛有时可能是 股四头肌外侧头损伤引起，只要有此股四头肌外侧头损伤引起，只要有此 概念，从二者所影响的方向、范围、概念，从二者所影响的方向、范围、 功能等作比较，也不难鉴别。功能等作比较，也不难鉴别。股外侧皮神经炎时，虽然也可以有股外侧皮神经炎时，虽然也可以有 大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上 、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。 要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支 配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经 大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不 加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是 在临床上常发生这一基本常识的误诊。只在临床上常发生这一基本常识的误诊。只 要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是 很容易将其区分的。很容易将其区分的。大腿后外侧胀痛的朔源：大腿后外侧胀痛的朔源：有时，大有时，
