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1、器官移植器官移植 Organ TransplantationOrgan Transplantation徐明清徐明清四川大学华西医院肝移植中心四川大学华西医院肝移植中心1医学课件全肝移植全肝移植 Orthotopic Liver Transplantation Orthotopic Liver Transplantation 2医学课件LDLTLDLT示意图示意图3医学课件活体肝移植供肝切面图活体肝移植供肝切面图4医学课件移植时间表移植时间表FF1954 1954 同卵孪生兄弟间肾移植（同卵孪生兄弟间肾移植（MurrayMurray）FF19631963 同种原位肝移植（同种原位肝移植（Star
2、zlStarzl） 、肺移植、肺移植(Hardy)(Hardy)FF19661966 胰肾联合移植胰肾联合移植 (Kelly)(Kelly)FF1967 1967 原位心脏移植原位心脏移植 (Barnard)(Barnard)FF19681968 心肺联合移植心肺联合移植 (Cooley)(Cooley)FF19681968 小肠移植小肠移植 (Detterling)(Detterling)F1989 成人-小儿活体肝移植F1996 成人-成人活体肝移植5医学课件移植定义与分类移植定义与分类 DDefinition and efinition and C Classification lass
3、ification Transplantation = Transplantation = Donor Graft Recipient Donor Graft Recipient Donor Graft = Donor Graft = living cell, tissue and organ living cell, tissue and organ异体移植异体移植: : 供受体不属于同一个体供受体不属于同一个体自体移植：自体移植：供受体属于同一个体供受体属于同一个体按供 受体 分类6医学课件异体移植分类异体移植分类按遗 传基 因异 同分 类 同质移植术 (syngeneic Tr )：供受
4、体基因相同，无排斥。 同种移植术 (allogeneic Tr )： 供受体基因不相同，但同一种属； 有排斥；临床最常见移植类型异种移植术(Xenotransplantation): 供受体遗传基因不同种属。如猪肝 人。临床尚未应用。人。临床尚未应用。7医学课件移植分类移植分类( (部位部位) )按移 植部 位分 类 原位移植术 (Orthotopic Tr )：移植物原来正常解剖位 置，如心、肝、肺脏移植。 异位移植术 (Heterotopic Tr )：移植物异异常解剖位置，如肾脏、胰腺移植。一般不切除原有器官。 旁原位移植术 (Paratopic Tr )：移植物贴近受者同名器贴近受者同
5、名器官的位置官的位置，不切除原来器官。如旁原位胰腺移植。8医学课件移植分类移植分类 ( (技术技术) )按移 植技 术分 类 血管重建移植术: 移植物切取时血管切断移植时血管移植时血管( Vascularized Tr ) 重建。如心、肝、肺、肾、胰腺移植。 带蒂移植术 ：移植物与供者有血管、淋巴或神经相连。(Pedicled Tr ) 属自体移植，如皮瓣移植。 游离移植术：移植物与供者分离 移植时无血管吻合移植时无血管吻合(Dissociated Tr ) 受者周围组织新生血管形成受者周围组织新生血管形成 长入移植长入移植物。如游离皮瓣移植、甲状旁腺移植。物。如游离皮瓣移植、甲状旁腺移植。
6、输注移植术：移植物制成细胞或组织悬液输入受者输入受者(Infused Tr)(Infused Tr) 体内。如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植。体内。如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植。9医学课件移植分类移植分类 ( (供者来源供者来源) )按供 者来 源分 类 胚胎 新生儿 成人尸体 成人活体 ：脑死亡有心跳尸体：不可逆转的脑干生命中枢功能丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸 。无心跳尸体： 心跳停止时间很短的死亡供者 。活体亲属(Living Related)：有血缘关系。活体非亲属(Living Unrelated)：无血缘关系。10医学课件移植综合命名移植综合命名 n n同种尸体原位肝移植同种尸体原位
7、肝移植n n活体亲属原位肝移植活体亲属原位肝移植n n活体亲属异位肾移植活体亲属异位肾移植n n吻合血管的胎儿甲状旁腺异位移植吻合血管的胎儿甲状旁腺异位移植11医学课件移植免疫移植免疫n nDefinitionDefinition：一个特异性免疫应答过程，包括一个特异性免疫应答过程，包括T T淋淋巴细胞介导的细胞免疫反应、抗体巴细胞介导的细胞免疫反应、抗体介导的体液免疫反应。介导的体液免疫反应。 移植免疫应答三阶段：识别相移植免疫应答三阶段：识别相活化相活化相效应相效应相12医学课件移植免疫应答移植免疫应答 三阶段三阶段识别相LCR 移植抗原活化相LC活化、增殖、分化效应相LC清除外来抗原13
8、医学课件移植抗原移植抗原主要组织 相容抗原 （MHC） HLA: MHC-, MHC-次要组织 相容抗原ABO抗原组织特异性 抗原14医学课件移植排斥 临床分类超急性排斥 HAR急性排斥 AR 临床常见慢性排斥 CR移植物 抗宿主反应 GVHR体内预存抗体 特异抗原 补体介导的溶解反应 移植物微血管血栓术后1W-6Ms术后数月 或数年后15医学课件急性排斥 （AR） 病理学改变移植物大量淋巴 细胞侵润 早期CD4+T细胞、 后期CD8+T细胞实质细胞破坏移植物功能丧失16医学课件移植物 抗宿主反应 GVHR GVHD移植物中的LC 识别宿主抗原 而诱发的反应导致受者 多器官功能衰竭见于骨髓移植
9、、 含有大量LC的 实质性器官移植 受者17医学课件慢性排斥 （慢性失功）标志性改变血管周围炎、纤维化、 动脉粥样硬化病理学改变 弥漫性向心性动脉 内膜增厚、 中层平滑肌增生结局移植物慢性缺血、 纤维化萎缩移植物主干动脉 及小动脉管腔狭窄、 闭塞免疫抑制剂治疗无效 目前器官移植最大 障碍之一18医学课件移植排斥防治移植排斥防治组织配型ABO抗原系统相容 符合输血原则预存抗体检测 淋巴毒试验HLA配型淋巴毒试验 阳性（10%） 有急性排斥、 加速性排斥风险HLA-DR HLA-B HLA-A19医学课件免疫抑制剂免疫抑制剂一线药物：一线药物： 环孢霉素环孢霉素A (cyclosporine A,
10、 CsA)A (cyclosporine A, CsA) （钙调素抑制剂）：他克莫司他克莫司 (Tacrolimus, Prograft)(Tacrolimus, Prograft)抑制抑制T T细胞活化、增殖细胞活化、增殖二线药物二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的松皮质类固醇激素：甲强龙、强的松霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF，骁悉），骁悉）TORTOR抑制剂：雷帕霉素（有抗肿瘤作用抑制剂：雷帕霉素（有抗肿瘤作用 ）20医学课件钙调素抑制剂的细胞内作用模式IL-2Antigen-presenting cellAntigenT-cell receptorPhospholipasePhosp
11、holipaseIP3 Ca2+IP3 Ca2+CnBCaMCalcineurin ACnBCaMCalcineurin AFKBPNF-ATcNF-ATcNF-ATnNF-ATnNF-ATn IL-2 genemRNAGene activationCytoplasmInhibitionTacrolimusNucleusCiclosporinCyclophilinIP3= inositol triphosphate; CnB = calcineurin B; CaM = calmodulin; NF-ATc = cytoplasmic component factor of activated
12、 T-cells; NF-ATn = nuclear component21医学课件免疫抑制剂免疫抑制剂诱导药物：诱导药物：抗抗IL-2RIL-2R单抗单抗-舒莱、赛尼哌舒莱、赛尼哌抗抗LCLC球蛋白（球蛋白（ALGALG）、）、抗胸腺细胞球蛋白（抗胸腺细胞球蛋白（ATGATG）冲击药物：冲击药物：抗抗CD3CD3单克隆抗体单克隆抗体-OKT3-OKT3-抗人抗人LCLC表面分子表面分子CD3CD3单克隆抗体单克隆抗体多克隆抗体22医学课件免疫抑制剂副作用免疫抑制剂副作用肾毒性：肌酐、尿素氮升高肾毒性：肌酐、尿素氮升高肝毒性：转氨酶升高、黄疸肝毒性：转氨酶升高、黄疸骨髓抑制：白细胞、血小板骨髓
13、抑制：白细胞、血小板高血压高血压糖尿病：血糖升高糖尿病：血糖升高精神症状：躁狂、抑郁精神症状：躁狂、抑郁神经毒性神经毒性骨质疏松骨质疏松多毛症多毛症新生肿瘤新生肿瘤23医学课件免疫抑制治疗基本原则免疫抑制治疗基本原则联合用药联合用药：减少单一药物剂量、减轻副作用、增加减少单一药物剂量、减轻副作用、增加 协同作用。协同作用。二联用药：二联用药：一种一线药物一种一线药物 + + 一种二线药物一种二线药物三联用药：三联用药：一种一线药物一种一线药物 + + 二种二线药物二种二线药物24医学课件器官切取与保存器官切取与保存器官切取 灌洗 保存UW液或HTK液 灌洗热缺血时间 不超过10分钟 血供停止到
14、 冷灌注开始冷缺血时间 冷灌注开始到 血供恢复单纯低温保存 ( 0 4 )25医学课件肝肝 移移 植植26医学课件至2009年本中心完成肝移植744（LDLT 230） From: http:/ www.cltr.org(HongKong)West China LTX Center Data from : http:/ www.cltr.org (HongKong)27医学课件华西肝移植中心资料 尸肝移植569例 活体肝移植260例 28医学课件适应症适应症Indication in WCLT345(54.6%)242(38.3%)45(7.1%)29医学课件肝移植术前病人评分系统肝移植术前病
15、人评分系统n nUNOSUNOS (united network for organ sharing) (united network for organ sharing)评分评分器官共享联合网络评分器官共享联合网络评分n nMELDMELD (model of end-stage liver disease) (model of end-stage liver disease) 评分评分终末期肝病模式评分终末期肝病模式评分30医学课件欧美肝癌病人的肝移植标准nMilan标准1. 单个肿瘤直径小于5cm2. 肿瘤数量少于3个，最大肿瘤直径35%35%，安全，安全35医学课件肝移植术后常见并发症
16、肝移植术后常见并发症n n手术相关并发症手术相关并发症肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成门静脉血栓形成、狭窄门静脉血栓形成、狭窄胆道并发症胆道并发症 ：胆漏、狭窄：胆漏、狭窄 非手术并发症非手术并发症排斥反应：排斥反应：急性排斥、慢性排斥急性排斥、慢性排斥感染：感染：肺部感染、腹腔感染：细菌、病毒、真菌肺部感染、腹腔感染：细菌、病毒、真菌36医学课件LDLTLDLT门静脉分支走向及吻合术式门静脉分支走向及吻合术式- Transplantation , 2002, Vol. 73, No 1237医学课件LDLTLDLT解剖变异解剖变异门静脉重建门静脉重建右半肝门静脉分支常见4种构成形态 ：华西图片 38医学
