教学查房之四化脓性脑膜炎.

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1、 化脓性脑膜炎 (purulent meningitis)商洛市中心医院新生儿科熟悉化脑的病因熟悉化脑的病因了解化脑的发病机理及病理改变了解化脑的发病机理及病理改变掌握化脑的临床表现，典型临床表现掌握化脑的临床表现，典型临床表现 和不典型病例的临床特点和不典型病例的临床特点掌握化脑的诊断、鉴别诊断以及治疗掌握化脑的诊断、鉴别诊断以及治疗掌握正常与异常脑脊液的判断掌握正常与异常脑脊液的判断目的与要求目的与要求病因学病因学病理与发病机理病理与发病机理临床表现临床表现并发症及后遗症并发症及后遗症实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗讲课主要内容讲课主要内容概述 introdutio

2、n 定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病。 临床特征:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。 概述 introdution 发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发症的特点。不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。病因学流行病学a.任何年龄，90%5岁，尤其1岁流感嗜血杆菌3月3岁，50%b.呼吸道分泌物或飞沫传播c.肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血 杆菌多分别在冬末春初、秋季发病小儿发病率高的原因：小儿发病率高的原因：1.免疫免疫力低下：力低下：以以IgIg为例为

3、例新生儿 3月 1岁IgM 0 50% 70%IgG 6070% （母供）最低 60%2.2.屏障功能差屏障功能差：如如BBBBBB生后生后3 3月发育，月发育，1 1岁才接近成人。岁才接近成人。病因学病因学病因学病原菌：a.常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。b.与年龄有关:新生儿12y 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。病因学入侵途径a.呼吸道、皮肤、消化道感染血液脑膜微血管b.邻近组织感染C.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出解剖生理基础中枢神经系统由脑和脊髓组成a.脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑桥、延髓

4、合称为脑干b.端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。解剖生理基础脑室的结构a.端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通b.间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑室相通c.脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通脑脑 和和 脊脊 髓髓 的的 侧侧 面面 模模 式式 图图解剖生理基础脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜a.由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜b.硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙；蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系解剖生理基础脑脊液(CSF)由脉络丛上皮细胞分泌产生

5、a.充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙b.有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用c.中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等均可引起CSF成分的变化 侧脑室侧脑室室间孔第第脑室脑室第第脑室脑室中脑 水管脑脊液产生、循环途径脑脊液产生、循环途径脉络丛脉络丛正中孔 外侧孔蛛网膜粒蛛网膜粒上矢状窦上矢状窦【蛛网膜下腔】脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛病理与发病机理上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变脑膜炎的产生需要经过以下四个过程 ：病理与发病机理病理与发病机理细胞因子诱导的炎症反应

6、脑脊液无菌后仍持续存在 后遗症的原因之一病理与发病机理脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿；闭塞性小血管炎。硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓）脑积水：脑积水：( (交通性或非交通性交通性或非交通性) )脑室膜炎脑室膜炎各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等）并发症及后遗症的病理并发症及后遗症的病理 ：临床表现各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿;感染、颅内压、脑膜刺激征与年龄关系较大起病急，起病前有上感等前驱病史临床表现1.感染中毒及急性脑功能障碍症状突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍,30伴

7、惊厥。脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克临床表现2.颅内压增高 头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大3.脑膜刺激征颈强直：最常见KerningBrudzinski脑膜炎刺激征脑膜炎刺激征脑膜刺激征新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎p体温波动p颅内压增高不明显p惊厥不典型p脑膜刺激征不明显1. 硬脑膜下积液发生率： 3060%患儿可发生，加上无症状者可高达80%好发年龄及感染细菌：1岁，46月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见并发症及后遗症并发症及后遗症两个特点：治疗过程中体温不退或退而复升；再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等 作头颅CT、头颅透光检查等硬

8、膜下穿刺放液检查：硬膜下积液2mlpr0.4g/L可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确并发症及后遗症并发症及后遗症颅骨透照试验2.ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症3050%炎症累及 下丘脑、垂体后叶 ADH不当分泌低钠血症、血浆渗透压 加重脑水肿，惊厥、意识障碍、昏迷等3.脑积水：非交通性脑积水炎症渗出物阻碍脑脊液循环交通性脑积水炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破壶音等，可致大脑皮层萎缩4.脑室管膜炎治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑 室穿刺5.各种神经功能障碍耳聋、视力

9、障碍、智力低下、癫痫等。1.外周血象：2040109/L，中性为主2.血培养3.皮肤瘀点、瘀斑涂片4.头颅CT5.脑脊液检查实验室检查脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括:常规分析：外观、压力、蛋白定性生化分析：蛋白定量 0.20.4g/L糖定量 2.84.5mmol/L氯化物 110120mmol/L显微镜下检查：白细胞计数 成人 010106/L，婴儿 020106/L病原学检查：涂片、培养、特异性抗原检测实验室检查情 况压 力 (kPa)外 观潘氏 试验白细胞数 (106/L)蛋 白 (g/L)糖 (mmol/L)其 他正常0.691.96 (新生儿 0.290.78)清-010 (小婴

10、儿020)0.20.4 (新生儿 0.21.2)2.84.5化脓性 (细菌性) 脑膜炎高混浊+数百数千,常 数千,偶尔 2)减低加墨汁涂片 可见发芽酵 母菌或隐球 菌,真菌培养 阳性脑脓肿、 脑肿瘤常升高清或不 太清-+正常数百正常或稍 高正常中毒性脑 炎较高清-+正常正常或稍 高正常高热 惊厥正常或稍高清-正常正常正常1.早期诊断是保证获得早期治疗的前提：脑脊液检查是确诊化脑的主要依据a.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。b.有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿诊断2.明确病原是有效治疗的保证寻找病原菌：CSF涂片、培养（药敏）、特异性抗原

11、检测；约1520%病原未明3.结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变特征，相关病原学依据诊断1.结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、PPD阳性、脑外结核灶，CSF改变特征2.病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限；CSF改变特征；3.真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压更严重，CSF改变特征鉴别诊断一、抗生素治疗1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障 2.疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程1014天；脑膜炎双球菌疗程7天；金葡、绿脓杆菌感染者3周以上。治疗3.3.病原未明：针对常见病原菌选药病原未明：针对常见病原菌选药首选抗生素类首选抗生素类:

12、: 头孢三代类头孢三代类 ( (单用一种），如单用一种），如头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治）备选抗生素类：备选抗生素类： 青霉素青霉素+ +氯霉素氯霉素 头胞噻甲羧肟头胞噻甲羧肟 头胞呋肟头胞呋肟治疗病原已明确：治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌推荐的抗生素流感嗜血杆菌氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠肺炎链球菌青霉素-G、头孢噻肟钠脑膜炎双球菌青霉素-G革兰氏阴性菌头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素（nafcillin）、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛 钠、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎氨苄青

13、霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠抗生素剂量（kg/d）用法（次/d）青霉素40万-60万U，最大80万U3-4氯霉素50-100mg全量一次氨苄青霉素200-400mg3-4美洛西林钠100-250mg2-3庆大、妥布霉素4-6mg2-3丁胺卡那霉素15-20mg2-3头孢呋辛100-200mg3-4头孢曲松100mg1-2头孢噻肟100-200mg1-2头孢唑肟100-150mg2-3抗生素的用量及用法抗生素的用量及用法二、对症治疗1.激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用，地塞米松0.51mg/kg.d，23天，7天；2. 水、电解质平衡；3. 高热 、惊厥、休克等处理

14、。4. 颅内高压治疗： 甘露醇0.51g/kg，q4h；5天 利尿； 激素。三、并发症治疗：1.硬脑膜下积液：穿刺放液，2030ml/次，可注入抗生素；外科处理2.脑室管膜炎：侧脑室引流减压；脑室内注射药物：PNC 0.52万u/次；氨苄青 50100mg/次，57天3.脑性低钠血症4.脑积水：主要依赖手术治疗 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜） 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅内压增高、脑膜刺激征，及化脓性脑脊液颅内压增高、脑膜刺激征，及化脓性脑脊液 迄今病死率（迄今病死率（5 51515）和后遗症发生率）和后遗症发生率高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症有后遗症 主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现； 3月以下婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点再 见